高新區（新市區）安寧渠鎮博文雅苑小區13

號樓電梯設備安裝工程“11·13”一般

物體打擊事故調查報告

2023年11月13日17:00時(shí)許，高新區（新市區）安寧渠鎮廣東莊子村絲路之心文旅康養城項目A區博文雅苑小區13號樓電梯安裝工程發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )（區政府）授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、檢察院、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、衛健委、市場(chǎng)監督管理局、建設局、安寧渠鎮鎮政府及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成的高新區（新市區）“11·13”一般物體打擊事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、性質(zhì)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

經(jīng)調查認定，高新區（新市區）博文雅苑小區13號樓電梯設備安裝工程“11·13”一般物體打擊事故是一起因電梯井道廳門(mén)洞口臨邊防護鋼管脫落擊打到工人頭部造成的生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1. 烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司（建設單位），統一社會(huì )信用代碼：91650104MA****417K，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：盛振揚，成立日期：2020年3月1日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，注冊地址：新疆烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（新市區）四平路2288號創(chuàng )新廣場(chǎng)D座303，經(jīng)營(yíng)范圍：游樂(lè )園經(jīng)營(yíng)；公園和游覽景區管理；體育旅游；室內娛樂(lè )活動(dòng)；動(dòng)物園；水族館管理服務(wù)；藝術(shù)表演場(chǎng)館管理服務(wù)；休閑健身活動(dòng)；博物館；會(huì )議及展覽服務(wù)；酒店管理服務(wù)；餐飲服務(wù)（限分支機構經(jīng)營(yíng)）；園林綠化工程服務(wù)；建筑裝修工程；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；物業(yè)管理；美容服務(wù)（涉及許可經(jīng)營(yíng)項目，應取得相關(guān)部門(mén)許可后方可經(jīng)營(yíng)）。

2. 中建五局第三建設有限公司（項目施工總包單位）統一社會(huì )信用代碼：9143010018****582A，企業(yè)類(lèi)型：其他有限責任公司，法定代表人：陳勇，成立日期：1987年11月7日，營(yíng)業(yè)期限：1987年11月7日至2057年12月16日，注冊地址：湖南省長(cháng)沙市雨花區中意一路158號1601，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包；市政公用工程施工總承包；機電工程施工總承包；水利水電工程施工總承包；通信工程施工總承包；機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包；鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包；消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包；建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包；電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包；地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包；環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包；鐵路電氣化工程專(zhuān)業(yè)承包；房屋建筑工程設計服務(wù)；市政工程設計服務(wù)；園林綠化工程施工；工程技術(shù)服務(wù)；高新技術(shù)研究；智能化技術(shù)服務(wù)；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口，但國家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外；金屬制品研發(fā)；金屬結構制造；抗震產(chǎn)品、綜合支架、管廊支架、預埋槽道的生產(chǎn)；建筑工程材料、機電設備的銷(xiāo)售；物業(yè)管理（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。中建五局第三建設有限公司建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號：D243014805，有效期：2022年12月31日。（1）資質(zhì)類(lèi)別及等級：①建筑工程施工總承包特級；②市政公用工程施工總承包特級；③機電工程施工總承包壹級；④鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級。中建五局第三建設有限公司安全生產(chǎn)許可證，證書(shū)編號：（湘）JZ安許證字〔2004〕000049，許可范圍：建筑施工，有效期：2022年10月8日至2025年10月7日，發(fā)證機關(guān)：湖南省住房和城鄉建設廳，發(fā)證時(shí)間：2022年10月8日。

3. 新疆卓越工程項目管理有限公司（監理單位），成立于2006年7月24日。統一社會(huì )信用代碼：9165010078****004P，注冊類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地址：新疆烏魯木齊高新區（新市區）桂林路92號萬(wàn)泰·怡郡1棟5層2單元104室。法定代表人：鐘凱平，經(jīng)營(yíng)范圍為：工程招標代理、工程項目管理、工程勘察設計、工程監理；工程管理服務(wù)；工程咨詢(xún)；信息技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；測繪服務(wù)；規劃設計管理；工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)；建設工程質(zhì)量檢測；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉讓、技術(shù)推廣；安全技術(shù)防范系統設計施工服務(wù)；游覽景區管理；名勝風(fēng)景區管理；園林綠化工程施工；信息系統工程監理及相關(guān)信息技術(shù)服務(wù)；安防工程監理及相關(guān)信息技術(shù)服務(wù)；環(huán)境監理及相關(guān)信息技術(shù)服務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

新疆卓越工程項目管理有限公司工程監理資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號：E165000048，有效期至2027年9月28日，業(yè)務(wù)范圍：工程監理綜合資質(zhì)；可承擔所有專(zhuān)業(yè)工程類(lèi)別建設工程項目的工程監理業(yè)務(wù)，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。

4.       快意電梯股份有限公司（電梯供貨單位），統一社會(huì )信用代碼：9144190070****879M，企業(yè)類(lèi)型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：羅愛(ài)文，成立日期：1998年9月16日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，注冊地址：東莞市清溪鎮謝坑村金龍工業(yè)區，經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷(xiāo)、安裝、維修、改造：電梯，自動(dòng)扶梯；產(chǎn)銷(xiāo)、安裝30噸以下橋式起重機，門(mén)式起重機；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)生產(chǎn)所需的原輔材料、儀器儀表、機械設備、零配件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)；生產(chǎn)、銷(xiāo)售：機電產(chǎn)品、日用百貨、辦公用品、家具、活動(dòng)房、體育用品、教學(xué)設備；電梯零部件銷(xiāo)售；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

5.       河南馳通電梯有限公司營(yíng)業(yè)執照（電梯安裝單位），統一社會(huì )信用代碼：91410108MA****TU2G；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：河南省鄭州市惠濟區開(kāi)元路與金河路交叉口萬(wàn)科民安云城小區12號樓2單元502號，法定代表人：王驗華；成立日期：2017年9月19日；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：特種設備安裝改造修理；特種設備檢驗檢測服務(wù)；各類(lèi)工程建設活動(dòng)；建筑智能化工程施工；建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）一般項目：普通機械設備安裝服務(wù)；家用電器安裝服務(wù)；家具安裝和維修服務(wù)；機械設備租賃；通用設備修理；專(zhuān)用設備修理；信息咨詢(xún)服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢(xún)服務(wù)）；通信傳輸設備專(zhuān)業(yè)修理；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉讓、技術(shù)推廣；特種設備銷(xiāo)售；機械設備銷(xiāo)售；建筑用金屬配件銷(xiāo)售；智能儀器儀表銷(xiāo)售；通訊設備銷(xiāo)售；通訊設備修理；通信設備銷(xiāo)售；泵及真空設備銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；建筑材料銷(xiāo)售；電線(xiàn)、電纜經(jīng)營(yíng)；輕質(zhì)建筑材料銷(xiāo)售；電氣設備修理；電氣設備銷(xiāo)售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

河南馳通電梯有限公司特種設備生產(chǎn)許可證，證書(shū)編號：TS3341C62-2026，有效期：2022年1月12日至2026年1月11日。（1）獲準從事以下特種設備生產(chǎn)活動(dòng)：①許可項目為電梯安裝（含修理）；②許可子項目為曳引驅動(dòng)乘客電梯（含消防員電梯）、曳引驅動(dòng)載貨電梯和強制驅動(dòng)載貨電梯（含防爆電梯中的載貨電梯）、自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道。

烏魯木齊恒大文化旅游康養城首開(kāi)區2020-C-010-A、2020-C-010-B、2020-C-010-C地塊一、二、三標段主體及配套工程，建設方是烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司。2020年6月15日烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司與中建五局第三建設有限公司簽訂了該項目的施工合同，中建五局第三建設有限公司為項目施工總包單位，承包范圍不包含電梯設備安裝工程，與快意電梯股份有限公司（電梯供貨單位）無(wú)合同關(guān)系。電梯設備安裝工程為烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司直接發(fā)包的專(zhuān)業(yè)工程，2023年7月28日，烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司與快意電梯股份有限公司簽訂了《烏魯木齊博文雅苑項目9#~16#、25#樓電梯設備買(mǎi)賣(mài)合同》《烏魯木齊博文雅苑項目9#~16#、25#樓電梯設備安裝工程合同》，購買(mǎi)了型號為METIS—CR1快意牌電梯18部，合同約定由快意電梯股份有限公司安裝電梯。2023年9月11日，電梯供貨單位快意電梯股份有限公司與河南馳通電梯有限公司簽訂了《電梯安裝服務(wù)合同》，授權委托河南馳通電梯有限公司承擔烏魯木齊博文雅苑項目9#~16#、25#樓18部電梯的安裝、維保和相關(guān)部門(mén)報裝、報驗等工作。

2023年10月6日，中建五局第三建設有限公司、新疆卓越工程項目管理有限公司與快意電梯股份有限公司進(jìn)行作業(yè)面交接，河南馳通電梯有限公司項目負責人鄭旭東參加工作面移交（快意電梯股份有限公司與河南馳通電梯有限公司電梯安裝服務(wù)合同第七條約定乙方承擔以下各環(huán)節的工作，包括但不限于與用戶(hù)方進(jìn)行施工現場(chǎng)安裝條件確認）。作業(yè)面移交的內容為建筑一米線(xiàn)是否完成、電梯門(mén)洞預留是否正確、井道圈梁、尺寸是否正確、電梯基坑清理是否完成、吊鉤是否符合要求、房預留洞口是否符合要求和安全防護是否完成。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1. 河南馳通電梯有限公司未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工安全教育培訓、隱患排查治理不到位，未提供阿巴拜科日·托合提的安全教育培訓記錄；企業(yè)主要負責人未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除事故隱患；項目相關(guān)負責人、安全管理人員安全管理責任落實(shí)不到位，未前往現場(chǎng)監督檢查并識別作業(yè)風(fēng)險；作業(yè)當天未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，制定應急預案不具備實(shí)操性；未監督從業(yè)人員佩戴由河南馳通電梯有限公司配發(fā)的安全帽。

2. 新疆卓越工程項目管理有限公司，制定了項目監理實(shí)施細則和監理規劃文件，未認真執行各項監理制度，未認真進(jìn)行施工現場(chǎng)的風(fēng)險辨識。未對施工現場(chǎng)的安全隱患進(jìn)行全面排查，未對現場(chǎng)施工作業(yè)人員起到安全監護作用。

3. 烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司未對新疆卓越工程項目管理有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理工作進(jìn)行有效監督。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年11月13日下午，河南馳通電梯有限公司電梯安裝工人宋某和阿巴拜科日·托合提在博文雅苑小區13號樓負一層電梯轎廂上穿鋼繩作業(yè)。下午17:00時(shí)許，作業(yè)現場(chǎng)有鋼管（長(cháng)約1.2m左右，直徑為48mm）從高空墜落，砸中阿巴拜科日·托合提頭部，砸破其佩戴的安全帽，導致其頭部流血。宋某立即將阿巴拜科日·托合提扶起，并用對講機報告情況，帶班班長(cháng)宋某趕到事發(fā)現場(chǎng)后，立即撥打120急救電話(huà)，并和同班組工人將阿巴拜科日·托合提送至烏魯木齊市第一人民醫院（兒童醫院）搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效，阿巴拜科日·托合提于當日19:15時(shí)死亡。

（四）事故現場(chǎng)勘驗情況

1. 事故發(fā)生地點(diǎn)位于高新區（新市區）安寧渠鎮廣東莊子村絲路之心文旅康養城項目A區博文雅苑小區13號樓西側電梯井內。

2. 13號樓地上共26層，地下1層，2-26層層高2.95m，1層層高3.9m，負一層高6.5m，樓內東西兩側各有一處電梯井。

3. 13號樓西側電梯井進(jìn)深和開(kāi)間均為2.1m，電梯轎廂頂部進(jìn)深1.4m，寬為1.8m，高2.65m。事發(fā)時(shí)電梯轎廂處于負一層電梯井底。

4. 事發(fā)時(shí)電梯轎廂處于負一層電梯井底。2名電梯安裝人員在轎廂頂部作業(yè)（佩戴安全帽），死者處于轎廂頂東北側，安全帽受墜物打擊破裂，頭部有物體打擊外傷。另一人在轎廂西南側。轎廂頂板西北側有一墜落鋼管沖擊形成的空洞，轎廂頂部東北角有面積約0.2㎡的血跡，轎廂頂西南側有一鐵桶，桶內裝有工具材料。

5. 電梯井中部垂有一根直徑8mm左右的鋼絲繩，鋼絲繩四周各有一根直徑1mm左右的測量鋼絲線(xiàn)。

6. 1到26層電梯井開(kāi)口均有臨邊安全防護設施，其中2層、3層為1.5m高防護柵欄門(mén)，未固定；1層、4-26層為直徑48mm鋼管與扣件組裝的防護欄，橫桿2—3根不等，豎桿0-2根不等，防護欄上防護網(wǎng)覆蓋面積大小不等，防護欄無(wú)踢腳板。

7.  15樓電梯井開(kāi)口處防護欄只有兩道橫桿卡在兩側門(mén)框上，無(wú)豎桿，防護網(wǎng)掛在14層和15層電梯井內側。

8.  26樓電梯井開(kāi)口處只有一塊木板做防護（長(cháng)1.6m，高0.5m），木板旁有帶扣件的橫桿和一處手拉葫蘆。

9. 樓頂電梯井機房頂部裝有吊架和吊具及吊籃安裝支架、配重設施。

圖1事發(fā)現場(chǎng)照片（轎廂頂部）

圖2事發(fā)現場(chǎng)照片（轎廂內部）

圖3鋼管脫落前照片

圖4鋼管脫落后照片

圖5事發(fā)現場(chǎng)安全帽照片

圖6事發(fā)現場(chǎng)脫落鋼管照片

（五）事故造成的人員傷亡

阿巴拜科日·托合提，男，維吾爾族，37歲，住址為烏魯木齊市頭屯河區，身份證號：6532231985****1918；系河南馳通電梯有限公司電梯安裝作業(yè)人員，在本次事故中死亡。

（六）天氣情況

根據烏魯木齊天氣網(wǎng)預報，2023年11月13日，當天最高溫度2℃，最低溫度零下2℃，雨夾雪轉小到中雪，西風(fēng)<3級。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2023年11月13日17:00時(shí)許，河南馳通電梯有限公司現場(chǎng)作業(yè)工人宋某發(fā)現阿巴拜科日·托合提被鋼管砸傷后，立即向周?chē)藛T呼救，同時(shí)現場(chǎng)帶班班長(cháng)宋某聽(tīng)到呼救聲后，立即組織現場(chǎng)作業(yè)人員共同施救，并將現場(chǎng)情況電話(huà)告知現場(chǎng)安全生產(chǎn)負責人魏某，魏某接到報告后立即到達現場(chǎng)后，立即通知河南馳通電梯有限公司項目負責人鄭某、張某撥打報警電話(huà)報警。

2023年11月13日18:00時(shí)許，安寧渠鎮鎮政府及時(shí)將事故信息報送至高新區（新市區）應急管理局后，高新區（新市區）應急管理局立即向烏魯木齊市應急管理局匯報事故情況。在該起事故上報過(guò)程中，事故現場(chǎng)人員和事故發(fā)生單位負責人均按要求上報事故情況。

（二）事故現場(chǎng)應急處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)工人宋某發(fā)現阿巴拜科日·托合提被鋼管砸傷，立即大聲向周?chē)藛T呼救，同時(shí)現場(chǎng)帶班班長(cháng)宋某聽(tīng)到呼叫聲后，立即組織現場(chǎng)作業(yè)人員共同施救，將阿巴拜科日·托合提送至烏魯木齊市第一人民醫院救治。阿巴拜科日·托合提被送至烏魯木齊市第一人民醫院（兒童醫院）搶救，于19:15時(shí)宣布搶救無(wú)效死亡，救援工作結束。

接到事故報告后，高新區（新市區）管委會(huì )、區政府領(lǐng)導和區應急管理局、市場(chǎng)監督管理局、建設局、公安分局、安寧渠鎮鎮政府等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導、工作人員迅速到達事故現場(chǎng)，有序開(kāi)展各項工作，處置正確有效，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。

（三）醫療救治和善后情況

事故發(fā)生后，河南馳通電梯有限公司現場(chǎng)工人積極開(kāi)展現場(chǎng)救援，撥打120急救電話(huà)，急救人員將阿巴拜科日·托合提送至烏魯木齊市第一人民醫院（兒童醫院）進(jìn)行搶救，當日19:15時(shí)，宣布阿巴拜科日·托合提搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后河南馳通電梯有限公司及時(shí)通知死者家屬，積極開(kāi)展陪護安撫等工作，并與死者家屬達成賠償協(xié)議，家屬情緒穩定。

（四）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員能及時(shí)通知本單位主要負責人，撥打120急救電話(huà)、110報警電話(huà)，及時(shí)將阿巴拜科日·托合提（傷者）送至烏魯木齊市第一人民醫院（兒童醫院）搶救，應急處置得當。

區委、管委會(huì )（區政府）及政府相關(guān)部門(mén)（區應急管理局、公安分局、安寧渠鎮政府）應急響應迅速，能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。

三、事故原因分析

博文雅苑小區13號樓（15層）電梯井道廳門(mén)洞口臨邊防護鋼管脫落，擊中電梯轎廂頂部作業(yè)工人頭部是事故發(fā)生的直接原因。

（一）直接原因分析

博文雅苑小區13號樓（15層）電梯井道廳門(mén)洞口臨邊防護鋼管未連接扣件，導致鋼管墜落砸中電梯井內負一層施工工人頭部是事故發(fā)生直接的原因之一。

（二）事故相關(guān)檢驗和鑒定情況

1. 烏魯木齊市第一人民醫院（烏魯木齊兒童醫院）城北院區出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》推斷，阿巴拜科日·托合提死亡原因為顱腦開(kāi)放性損傷伴顱內損傷。

2. 阿巴拜科日·托合提佩戴的安全帽為自行購買(mǎi)，在事故中死亡。因無(wú)法提供同一批次的6頂安全帽，檢測單位無(wú)法對在事故中破損的安全帽進(jìn)行檢測。

（三）其他可能因素排除

通過(guò)事故勘查、詢(xún)問(wèn)，排除地震導致電梯井道廳門(mén)洞口臨邊防護鋼管脫落的因素；排除大風(fēng)導致電梯井道廳門(mén)洞口臨邊防護鋼管脫落的因素；刑偵技術(shù)部門(mén)未在掉落的鋼管上提取到指紋和碰撞痕跡等線(xiàn)索。

（四）間接原因分析

1. 2023年11月12日，河南馳通電梯有限公司的現場(chǎng)工作人員在檢查13號樓電梯井道廳門(mén)洞口臨邊防護時(shí)未檢查臨邊防護是否牢固。

2. 2023年11月13日，河南馳通電梯有限公司企業(yè)安全管理人員未在施工現場(chǎng)督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未識別作業(yè)風(fēng)險，項目相關(guān)負責人、安全管理人員未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未對臨邊防護進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，致使施工現場(chǎng)安全管理失控

3. 新疆卓越工程項目管理有限公司未認真對建設工程施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行巡視檢查，未認真落實(shí)監理職責，未對現場(chǎng)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全監護，隱患排查治理不到位。

4. 烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司未對新疆卓越工程項目管理有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理進(jìn)行有效監督。  

四、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

1. 河南馳通電梯有限公司未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立阿巴拜科日·托合提安全教育培訓檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育的情況；未在博文雅苑小區13號樓4層至24層電梯井道廳門(mén)洞口設置明顯安全警示標志；檢查電梯井道廳門(mén)洞口臨邊防護流于形式，未采取技術(shù)和管理措施消除事故隱患，未如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款、第三十五條、第四十一條第二款、第四十四條第一款之規定。

2. 新疆卓越工程項目管理有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條之規定，新疆卓越工程項目管理有限公司未認真執行各項監理制度，未對現場(chǎng)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全監督。

3. 烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司未對新疆卓越工程項目管理有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理進(jìn)行有效監督。  

五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議

1. 河南馳通電梯有限公司安全生產(chǎn)管理人員鄭旭東未履行安全生產(chǎn)管理人員職責，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，未根據電梯安裝工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施消除安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項、第五項，對事故發(fā)生負有管理責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，對河南馳通電梯有限公司安全生產(chǎn)管理人員鄭旭東進(jìn)行行政處罰。

2. 河南馳通電梯有限公司法定代表人王驗華未建立健全和落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項、第五項的規定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規定，對河南馳通電梯有限公司法定代表人王驗華進(jìn)行行政處罰。

3. 河南馳通電梯有限公司未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立阿巴拜科日·托合提安全教育培訓檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育的情況；未在較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設置明顯警示標志；未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患；未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款、第三十五條、第四十一條第二款、第四十四條第一款之規定，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規定，對河南馳通電梯有限公司進(jìn)行行政處罰。

4. 新疆卓越工程項目管理有限公司未采取管理措施，消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規定，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零二條，對新疆卓越工程項目管理有限公司進(jìn)行行政處罰。

5. 烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司未對新疆卓越工程項目管理有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理進(jìn)行有效監督。建議由高新區（新市區）建設局對烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司進(jìn)行約談。

六、事故主要教訓

（一）河南馳通電梯有限公司企業(yè)主要負責人未在現場(chǎng)履職，致使施工現場(chǎng)安全管理失控。未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未監督檢查并識別作業(yè)風(fēng)險。項目相關(guān)負責人、安全管理人員安全管理責任心不強，作業(yè)當天未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未對臨邊防護進(jìn)行逐一細致檢查，及時(shí)消除隱患。

（二）新疆卓越工程項目管理有限公司在實(shí)施監理過(guò)程中，未認真對建設工程施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行巡視檢查，未認真落實(shí)監理職責?，F場(chǎng)監理未及時(shí)制止違規施工操作行為，未對現場(chǎng)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全監護，未及時(shí)向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告重大事故隱患排查治理情況。

七、事故整改和防范措施建議

（一）河南馳通電梯有限公司要以本起事故為教訓，嚴格按照國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規的要求，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制定科學(xué)的安全風(fēng)險辨識程序和方法，結合工程和具體項目的特點(diǎn)和施工工藝、設備，全方位、全過(guò)程辨識施工工藝、設備設施、現場(chǎng)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，科學(xué)界定確定安全風(fēng)險類(lèi)別。根據風(fēng)險評估的結果，從組織、制度、技術(shù)、應急等方面對安全風(fēng)險分級、分層、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)進(jìn)行有效管控，逐一落實(shí)企業(yè)、項目部、作業(yè)隊伍和崗位管控責任，強化對存有重大危險源的施工環(huán)節和部位重點(diǎn)管控，在施工期間專(zhuān)人現場(chǎng)帶班管理。對易發(fā)、頻發(fā)，危險性大和危害面廣的安全隱患要確定專(zhuān)人專(zhuān)管。落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。認真開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底工作，項目負責人應認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）新疆卓越工程項目管理有限公司應履行監理職責，監理單位要完善相關(guān)監理制度，強化對派駐項目現場(chǎng)的監理人員特別是總監理工程師的考核和管理，確保和提高監理工作質(zhì)量，切實(shí)發(fā)揮施工現場(chǎng)監理管控作用。項目監理機構要認真貫徹落實(shí)《建設工程監理規范》（GB50319-2013）等相關(guān)標準，編制有針對性、可操作性的監理規劃及細則，按規定程序和內容審查施工組織設計、專(zhuān)項施工方案等文件，嚴格落實(shí)各項規章制度，對關(guān)鍵工序和關(guān)鍵部位嚴格實(shí)施旁站監理。對監理過(guò)程中發(fā)現的安全隱患和問(wèn)題，監理單位要及時(shí)責令施工單位整改并復查整改情況，對拒不整改的按規定向建設單位和行業(yè)主管部門(mén)報告。

（三）烏魯木齊恒嶸旅游開(kāi)發(fā)有限公司要以本起事故為教訓，加強安全管理，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，尤其要加大危險作業(yè)的安全管控力度，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

（四）安寧渠鎮政府作為屬地監管部門(mén)，要進(jìn)一步加強對轄區企業(yè)的安全監管，督促轄區企業(yè)嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律法規，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（五）市場(chǎng)監督管理局作為電梯特種設備的行業(yè)主管部門(mén)，要進(jìn)一步加強本行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，督促指導企業(yè)認真開(kāi)展隱患的排查治理和風(fēng)險管控。重點(diǎn)檢查安裝單位資質(zhì)及是否建立并執行現場(chǎng)安全管理制度，安裝監督檢驗過(guò)程是否規范等重點(diǎn)內容和事項。同時(shí)，督促電梯施工單位積極配合有關(guān)部門(mén)做好施工現場(chǎng)安全管理，加強安裝人員勞動(dòng)防護，切實(shí)保障電梯安裝施工安全。

                       高新區（新市區）博文雅苑小區13號樓電梯設備

                     安裝工程“11·13”一般物體

                  打擊事故調查組

                                 2024年1月19日