烏魯木齊高新區（新市區）銀川路姜麗疆禾味道

餐飲店“12·23”一氧化碳中毒

傷人事故調查報告

一、       事故概況和事故性質(zhì)認定

（一）事故概況

2023年12月23日22:00時(shí)許，烏魯木齊高新區（新市區）銀川路2013號疆禾小院餐飲店小杏花包廂內發(fā)生1起一氧化碳中毒傷人事故，事故造成7人受傷。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )（區政府）授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、檢察院、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、商務(wù)局、銀川路街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成的高新區（新市區）“12·23”傷人事故調查工作組，對該起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。

（二）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，烏魯木齊高新區（新市區）銀川路姜麗疆禾味道餐飲店“12·23”一氧化碳中毒傷人事故是1起一般一氧化碳中毒傷人事故。

二、       事故基本情況

（一）事故單位概況

高新區（新市區）銀川路姜麗疆禾味道餐飲店，統一社會(huì )信用代碼：92650104MA****MYXP；類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)。住所：新疆烏魯木齊市高新區（新市區）銀川路2013號；經(jīng)營(yíng)者：姜麗；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；注冊日期：2022年4月21日；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：餐飲服務(wù)；食品銷(xiāo)售；煙草制品零售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

銀川路姜麗疆禾味道餐飲店未健全、落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未編制各項安全管理制度、操作規程，未對餐廳員工進(jìn)行安全教育培訓，未認真開(kāi)展隱患排查治理，主要負責人未履行法定安全生產(chǎn)職責，事故發(fā)生地的小杏花包廂內無(wú)有效排煙設施，且通風(fēng)不足，未安裝一氧化碳報警器。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1. 事故發(fā)生時(shí)間：2023年12月23日

2. 事故發(fā)生地點(diǎn)：銀川路2013號疆禾小院餐廳

3. 事故經(jīng)過(guò)：2023年12月23日，7人在銀川路世界名筑小區對面的疆禾小院小杏花包廂聚餐（1名女士6名男士），7人于19:30時(shí)許抵達聚餐地點(diǎn)。19:50時(shí)許，餐廳服務(wù)員將土火鍋送至其聚餐包廂內（土火鍋使用木炭為燃料），就餐期間有飲酒行為（自行攜帶），女士飲用紅酒約700ml，男士人均飲用白酒約185ml。21:58時(shí)許，聚餐人員中的女士（李某玲）首先突發(fā)暈厥癥狀，隨后3名共同就餐人員出現暈厥癥狀。 

（四）事故現場(chǎng)勘驗情況

1. 事故發(fā)生地為烏魯木齊高新區（新市區）銀川路2013號疆禾小院餐飲店小杏花包廂內，該餐飲店采暖方式為集中供暖，房屋所有人為新疆溢達紡織有限公司。

2. 發(fā)生事故的包廂位于餐飲店一樓，面積約16.4㎡，房間內儲物間面積約3.1㎡，帶獨立門(mén)。包廂入戶(hù)門(mén)寬0.8m，高2m，包廂內頂部設有通風(fēng)排氣扇，通風(fēng)口蓋板為邊長(cháng)0.25m的正方形自垂百葉排風(fēng)蓋板，設單獨控制開(kāi)關(guān)；包廂內窗戶(hù)開(kāi)扇寬0.6m，高1.2m，窗外為疆禾小院餐飲店室外停車(chē)場(chǎng)，開(kāi)扇最底部距停車(chē)場(chǎng)地面高度為1.9m。包廂窗戶(hù)下設有寬1.6m，高0.6m的立式鋼制水暖散熱片。

3. 包廂外過(guò)道寬1.43m，包廂距廁所約7.2m，該過(guò)道共設有包廂6個(gè)，從包廂距餐廳安全出口約20m，出口外放置有未使用的果木炭1箱。

（五）人員傷亡

（1）張某東，男，漢族，身份證號：6501021967****6518，住址：烏魯木齊市天山區。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血紅蛋白：22.0）。

（2）姜某，男，漢族，身份證號：6501021982****1253，住址：烏魯木齊市天山區。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血紅蛋白：22.2）。

（3）李某玲，女，漢族，身份證號：6540011981****4529，住址：烏魯木齊市沙依巴克區。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血紅蛋白：23.5）。

（4）劉某源，男，漢族，身份證號：6590011979****0910，住址：烏魯木齊市天山區。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血紅蛋白：20.2）。

（5）劉某，男，漢族，身份證號：6523021978****2811，住址：烏魯木齊市沙依巴克區。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血紅蛋白：22.6）。

（6）張某，男，漢族，身份證號：6529011977****5512，住址：烏魯木齊市天山區。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血紅蛋白：22.0）。

（7）劉某，男，回族，身份證號：6590011976****2433，住址：烏魯木齊市水磨溝區。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血紅蛋白：23.6）。

三、       事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2023年12月23日21:58時(shí)，聚餐中同桌人員發(fā)現李某玲及3位共同就餐人員發(fā)生暈厥癥狀后，立即撥打120急救電話(huà)，約12分鐘后120急救車(chē)到達現場(chǎng)，并將暈厥癥狀較重的3人轉運至醫院進(jìn)行救治；22:30時(shí)許，第二輛救護車(chē)到達現場(chǎng)，并將眩暈癥狀較輕的2人轉運至醫院進(jìn)行救治；23:50時(shí)許，第三輛救護車(chē)到達現場(chǎng)，并將剩余2人轉運至醫院進(jìn)行救治。

2023年12月23日22:10時(shí)許，銀川路街道辦事處將事故情況報至高新區（新市區）應急管理局，接報后高新區（新市區）應急管理局向烏魯木齊市應急管理局上報了事故情況。在該起事故上報過(guò)程中，事故現場(chǎng)人員、事故發(fā)生單位負責人均按要求上報了事故情況。        

（二）事故現場(chǎng)應急處置情況

李某玲及三位共同就餐人員相繼出現暈厥癥狀后，其余人員立即撥打120急救電話(huà)和110報警電話(huà)，餐飲店工作人員及時(shí)將出現暈厥癥狀的人員轉移至通風(fēng)處，并打開(kāi)包廂窗戶(hù)通風(fēng)。22:10時(shí)許，第一輛救護車(chē)到達事故現場(chǎng)（轉運3人）；22:30時(shí)許，第二輛救護車(chē)到達事故現場(chǎng)（轉運2人，餐飲店店長(cháng)陪同），剩余2人在就餐地點(diǎn)配合公安機關(guān)現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)；23:40時(shí)許，餐飲店主要負責人張某亮再次撥打120急救電話(huà)；11:50時(shí)許，第三輛救護車(chē)到達事故現場(chǎng)（轉運2人，餐飲店法定代表人陪同）；截至2023年12月23日23:50時(shí)許，在疆禾小院餐飲店小杏花包廂聚餐的7人均被送至自治區第三人民醫院進(jìn)行救治。

接到事故報告后，高新區（新市區）區應急管理局、銀川路街道辦事處、公安分局、衛健委等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導和工作人員迅速趕赴現場(chǎng)了解事故經(jīng)過(guò)，協(xié)調善后處置等工作，并按要求及時(shí)向上級部門(mén)匯報了事故情況。

（三）醫療救治和善后情況

事故發(fā)生約12分鐘后，120急救車(chē)到達現場(chǎng)，相繼按眩暈癥狀由重至輕將7人送至醫院進(jìn)行救治，7人均有不同程度頭暈、腹瀉、乏力、嘔吐等癥狀，碳氧血紅蛋白值在20-24間，醫院診斷為一氧化碳中毒。經(jīng)輸液及吸氧治療，7人暫無(wú)生命危險，隨后醫院已安排7人進(jìn)行高壓氧艙治療（10次），目前其正處于康復期，情緒穩定。

（四）應急處置評估

姜麗疆禾味道餐飲店工作人員在發(fā)現異常后能立即開(kāi)窗通風(fēng)，并將暈厥人員轉移至通風(fēng)處，配合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展調查，及時(shí)撥打120急救電話(huà)，將人員全部送至醫院治療，同時(shí)派餐廳主管及負責人陪同就醫，應急處置得當。

管委會(huì )、區政府相關(guān)部門(mén)能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。

四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

疆禾小院小杏花包廂內通風(fēng)不足，無(wú)有效排煙設施，且未安裝一氧化碳報警器是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）直接原因分析

 疆禾小院小杏花包廂空間小，因冬季天氣原因無(wú)法開(kāi)窗通風(fēng)，且未設置有效排煙、通風(fēng)和一氧化碳報警設備設施，疆禾小院餐飲店菜品“土火鍋”需配備燃燒的木炭進(jìn)行烹煮，燃燒的木炭產(chǎn)生的一氧化碳有毒有害氣體導致7名就餐人員中毒。

（三）間接原因技術(shù)分析

1. 銀川路姜麗疆禾味道餐飲店未對店內員工進(jìn)行安全教育培訓，對封閉場(chǎng)所使用木炭燃料的危險性認識不足是事故發(fā)生的間接原因之一。

2. 銀川路姜麗疆禾味道餐飲店作為事故發(fā)生的房屋使用單位，未建立安全生產(chǎn)責任制，未編制各項安全管理制度、操作規程，未認真開(kāi)展隱患排查治理，使用木炭燃料營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內未安裝一氧化碳報警器，通風(fēng)設備風(fēng)險辨識不到位是事故發(fā)生的間接原因之一。

3. 銀川路姜麗疆禾味道餐飲店主要負責人未履行法定安全生產(chǎn)職責是事故發(fā)生的間接原因之一。

五、整改措施建議

（一）銀川路姜麗疆禾味道餐飲店要吸取事故教訓，嚴格按照國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規要求，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善企業(yè)各項安全管理制度、責任制度、操作規程，認真開(kāi)展隱患排查治理，加強從業(yè)人員安全教育培訓，企業(yè)主要負責人應認真履行法定安全生產(chǎn)職責，防止同類(lèi)事故發(fā)生。

（二）高新區（新市區）商務(wù)局應對銀川路姜麗疆禾味道餐飲店進(jìn)行警示約談，要求其立即對存在的問(wèn)題及隱患進(jìn)行整改，加強對同類(lèi)型企業(yè)的宣傳警示，防止同類(lèi)事故發(fā)生。

（三）銀川路街道辦事處要認真吸取本次事故教訓，加強對轄使用木炭作為燃料的餐飲店的安全檢查，督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真排查安全隱患，防止同類(lèi)事故發(fā)生。

                                                          高新區（新市區）銀川路姜麗疆禾味道餐飲店

                                          “12·23”一氧化碳中毒傷人事故調查組

2024年1月16日