山西冶金巖土工程勘察有限公司“9·16”

亡人事故調查報告

2022年9月16日中午16時(shí)30分左右，位于二工鄉四平路北延，國家管網(wǎng)集團聯(lián)合管道有限責任公司西部分公司烏魯木齊應急搶險中心基地建設項目強夯及樁基工程（下稱(chēng)西部分公司烏魯木齊應急搶險中心基地項目）工地發(fā)生一起亡人事故，事故造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、建設局、二工鄉政府及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成了高新區（新市區）“9·16”亡人事故調查組，開(kāi)展事故調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，現形成報告如下：

一、事故單位及相關(guān)單位基本情況

（一）事故單位基本情況

山西冶金巖土工程勘察有限公司成立于1990年10月30日，統一社會(huì )信用代碼：9114000011****4138，注冊類(lèi)型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：山西省太原市小店區龍城大街107號。法定代表人：明俊杰。經(jīng)營(yíng)范圍為：各類(lèi)工程建設活動(dòng)；建設工程勘察；地質(zhì)災害危險性評估；地質(zhì)災害治理工程勘查；地質(zhì)災害治理工程設計；地質(zhì)災害治理工程施工；礦產(chǎn)資源勘查；測繪服務(wù)；房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包；建筑智能化工程施工；建筑勞務(wù)分包；施工專(zhuān)業(yè)作業(yè)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準） 一般項目：對外承包工程；園林綠化工程施工；土石方工程施工；基礎地質(zhì)勘查；地理遙感信息服務(wù)；建筑工程機械與設備租賃；電氣機械設備銷(xiāo)售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷(xiāo)售；建筑材料銷(xiāo)售；建筑裝飾材料銷(xiāo)售；建筑砌塊制造；建筑砌塊銷(xiāo)售；金屬結構制造；金屬結構銷(xiāo)售；金屬材料制造；金屬材料銷(xiāo)售；金屬制品研發(fā)；金屬制品銷(xiāo)售；非金屬礦及制品銷(xiāo)售；水泥制品制造；水泥制品銷(xiāo)售；砼結構構件制造；砼結構構件銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品批發(fā)；橡膠制品銷(xiāo)售；化工產(chǎn)品銷(xiāo)售（不含許可類(lèi)化工產(chǎn)品）。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

山西冶金巖土工程勘察有限公司為西部分公司烏魯木齊應急搶險中心基地項目專(zhuān)業(yè)分包單位，公司任命王宏宇為山西冶金巖土工程勘察有限公司新疆分公司負責人。該單位編制了安全生產(chǎn)管理制度、生產(chǎn)安全事故應急救援預案、鋼筋制作及安裝規程、旋挖鉆機安全操作規程及鉆孔灌注樁現場(chǎng)施工安全注意事項，開(kāi)展了員工三級安全教育培訓工作。

（二）事故相關(guān)單位概況

1. 新疆合慶巖土工程勘察設計有限公司，成立于2016年11月18日，統一社會(huì )信用代碼：91650104MA****2X44，注冊類(lèi)型為有限責任公司（自然人獨資），住所：新疆烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（新市區）新醫路165號匯文大廈1棟9F。法定代表人：涂傳合。經(jīng)營(yíng)范圍為：巖土工程勘察設計服務(wù)，地基與基礎工程，市政公用工程，建筑安裝工程，機電設備安裝工程（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），登記機關(guān)為烏魯木齊市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（新市區）市場(chǎng)監督管理局。

2021年10月8日，新疆合慶巖土工程勘察設計有限公司與山西冶金巖土工程勘察有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同。

2.       新疆城建（集團）股份有限公司，成立于2017年7月26日，統一社會(huì )信用代碼：9165000022****579H，類(lèi)型：其他股份有限公司（非上市），法定代表人：陳永旭，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，住所：新疆烏魯木齊水磨溝區南湖路133號城建大廈1棟22層，經(jīng)營(yíng)范圍：運輸裝卸服務(wù)；市政工程建設和市政設施的開(kāi)發(fā)利用；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、委托代建；機電設備、五金交電、化工產(chǎn)品、建筑材料、裝飾材料、汽車(chē)配件、預制構件的加工銷(xiāo)售；科技產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)；房屋租賃；市場(chǎng)開(kāi)發(fā)及物業(yè)管理；瀝青混凝土的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；市政公用工程施工、建筑工程施工、建筑行業(yè)設計、建筑裝修裝飾工程、水利水電工程施工、公路工程施工、 城市道路及照明工程、建筑幕墻工程、鋼結構工程、環(huán)保工程、管道工程；承包境外市政工程、房屋建筑工程和境內國際招標工程；對外派遣施工上述工程所需的勞務(wù)人員；上述境外工程所需設備、材料出口；貨物與技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)；鋼筋混凝土排水管的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；園林綠化；機電工程；消防工程；壓力管道安裝。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2021年9月20日，新疆城建（集團）股份有限公司與山西冶金巖土工程勘察有限公司簽訂了專(zhuān)業(yè)分包合同及施工現場(chǎng)安全管理協(xié)議書(shū)，分包工程名稱(chēng)為西部分公司烏魯木齊應急搶險中心項目強夯及樁基工程。

新疆城建（集團）股份有限公司為西部分公司烏魯木齊應急搶險中心基地項目總承包單位，該單位建立了安全生產(chǎn)責任制、編制了各項安全管理制度、操作規程、生產(chǎn)安全事故應急救援預案、地基處理專(zhuān)項施工方案，開(kāi)展了員工安全教育培訓、安全技術(shù)交底和隱患排查治理工作。

3.       新疆工程建設項目管理有限公司，成立于2008年10月24日，統一社會(huì )信用代碼：9165010267****125D，類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：解振學(xué)，營(yíng)業(yè)期限：2008年10月24日至2038年10月21日，住所：新疆烏魯木齊市天山區光明路26號，經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理；房屋建筑工程監理；市政公用工程監理；水利水電工程監理；人民防空工程監理；石油化工工程監理；礦山工程監理；鐵路工程監理；通信工程監理；機電安裝工程監理；建筑鐵路行業(yè)工程設計、評估咨詢(xún)；工程建設技術(shù)咨詢(xún)；工程造價(jià)咨詢(xún)；招標代理服務(wù)；工程咨詢(xún)；工程項目管理（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2022年8月14日監理單位新疆工程建設項目管理有限公司根據烏魯木齊市建設局（人民防空辦公室）下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步強化建設工程項目疫情防控靜態(tài)管理的工作提醒》相關(guān)要求，向總承包單位新疆城建（集團）股份有限公司下達了工程暫停令，要求從2022年8月14日17時(shí)起暫?，F場(chǎng)任何形式施工。

二、事故現場(chǎng)勘驗情況

1. 事故發(fā)生地點(diǎn)位于高新區（新市區）二工鄉四平路北延，西部分公司烏魯木齊應急搶險中心基地項目工地南側14軸與A軸相交樁孔處。

2. 樁孔孔口直徑1.2m，樁孔周?chē)褂媚_手架鋼管設置護欄，護欄立桿高月1.8m，護欄東側、西側各設置2根橫桿，南側、北側各設置3根橫桿，四周最下部橫桿距離地面約15cm，南北側第二道橫桿距離地面約90cm。

3. 該起事故發(fā)生時(shí)間處于特殊時(shí)期，為事故調查過(guò)程中現場(chǎng)勘驗、資料提取、人員詢(xún)問(wèn)、應急救援等環(huán)節均帶來(lái)困難，因此影響了事故調查工作進(jìn)度。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及應急處置評估

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年9月16日，西部分公司烏魯木齊應急搶險中心基地項目處于停工狀態(tài)，中午16:30左右，新疆合慶巖土工程勘察設計有限公司工人程某、黃海（死者）、黃某海三人在無(wú)工作安排的情況下私自去工地現場(chǎng)，程某與黃海（死者）走在前面，黃某海在兩人后面約50米位置，約16:40左右，黃某海聽(tīng)見(jiàn)程相喊快救人、黃海（死者）掉下去了，黃某海立即跑到樁孔處看到程相因驚嚇跪在地上，此時(shí)黃海（死者）已掉入樁孔。

（二）應急救援情況

黃某海發(fā)現黃海（死者）掉入樁孔后立即呼喊在現場(chǎng)巡檢的總包單位新疆城建集團有限公司安全員何某國，何某國隨即將情況匯報至項目負責人，同時(shí)撥打了120和119，約10分鐘后119消防救援人員到達現場(chǎng)進(jìn)行救援，由于樁孔深度達26米左右，且地層土質(zhì)復雜隨時(shí)有坍塌可能，無(wú)法直接下去進(jìn)行救援，項目部會(huì )同相關(guān)巖土專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家現場(chǎng)勘查制定了救援方案后實(shí)施救援，直至9月22日黃海（死者）被解救上來(lái)，經(jīng)法醫現場(chǎng)確認黃海（死者）已經(jīng)死亡。

接到事故報告后，高新區（新市區）應急管理局、公安分局、建設局、二工鄉政府等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導和工作人員迅速到達現場(chǎng)了解事故經(jīng)過(guò)，協(xié)調善后處置等工作，并按要求向上級部門(mén)匯報了情況。

（三）應急處置評估

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打119，消防人員及時(shí)到達現場(chǎng)進(jìn)行救援，同時(shí)項目部能夠根據現場(chǎng)實(shí)際情況組織專(zhuān)家制定救援方案，應急處置得當。

政府相關(guān)部門(mén)（應急管理局、公安分局、建設局、二工鄉政府）能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。

四、       事故造成的人員傷亡

死亡人員情況：

黃海，漢族，男，30歲，身份證號：511521********6651，住址：四川省宜賓市。為合慶巖土工程勘察設計有限公司工人，在本次事故中死亡。

五、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）事故原因

黃海（死者）與工友在項目處于全面停工、人員處于靜默管理狀態(tài)下私自去工地現場(chǎng)時(shí)失足墜落至樁孔內導致其死亡。

（二）事故性質(zhì)

因事故發(fā)生時(shí)正處于兩次疫情封城的中間時(shí)期，雖然整個(gè)社會(huì )面于九月中旬處于開(kāi)放狀態(tài)，但建筑工地仍然為封閉管理，該起事故發(fā)生時(shí)項目處于停工狀態(tài)，而非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中，經(jīng)事故調查組再次研究討論認定該起事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

六、       整改措施建議

（一）       項目各參建方要吸取本次事故為教訓，認真履行合同約定的各項安全生產(chǎn)職責，加強施工人員及現場(chǎng)安全管理，監督從業(yè)人員嚴禁在停工期間進(jìn)入現場(chǎng)施工區域，項目部各項指令應嚴格執行，做到令行禁止。

（二）區建設局應加大項目在停工等非正常情況下的安全監管，指導企業(yè)認真落實(shí)各項安全生產(chǎn)職責及上級指令，提升建筑工地安全管理水平。

（三）二工鄉政府應按職責認真履行屬地安全生產(chǎn)監管責任，加強對轄區建設項目的安全檢查，尤其要對工地人員進(jìn)出場(chǎng)管理方面存在的隱患進(jìn)行摸排，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保及時(shí)消除隱患，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

山西冶金巖土工程勘察有限公司

“9·16”亡人事故調查組

2023年2月3日