高新區（新市區）杭州路街道辦事處太原路118號北城潮界演藝架施工項目“4·16”一般火災事故調查報告

2024年4月16日11:20時(shí)許，高新區（新市區）太原路118號北城潮界文化產(chǎn)業(yè)園演藝架安裝工程發(fā)生一起火災事故，事故造成2人受傷（1人搶救13天后死亡，1人搶救15天后死亡）。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、檢察院、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、建設局、文化體育和旅游局、衛健委、總工會(huì )、規劃分局、消防救援大隊、杭州路街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成的高新區（新市區）“4·16”火災事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。

經(jīng)調查，認定高新區（新市區）太原路118號北城潮界文化產(chǎn)業(yè)園演藝架施工項目“4·16”一般火災事故是一起因違章作業(yè)造成一般火災的生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況

1. 新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司（項目施工單位），統一社會(huì )信用代碼：91650104MA****H036；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：新疆烏魯木齊高新區（新市區）喀什東路1029號中海·喀什東路商業(yè)住宅3號商業(yè)辦公樓1210-2，法定代表人：王大虎，身份證號6541271964****0032；成立日期：2023年4月11日；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：建設工程施工；住宅室內裝飾裝修；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；建筑勞務(wù)分包；施工專(zhuān)業(yè)作業(yè)；道路貨物運輸（不含危險貨物）；人防工程設計；建設工程監理；建設工程設計；建設工程勘察（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準，該公司前身為新疆鴻宇潤泰建筑工程有限公司）。一般項目：園林綠化工程施工；土石方工程施工；智能控制系統集成；人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù)）；建筑裝飾材料銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；電氣設備銷(xiāo)售；通訊設備銷(xiāo)售；智能輸配電及控制設備銷(xiāo)售；辦公設備銷(xiāo)售；機械設備租賃；信息系統集成服務(wù)；人工智能行業(yè)應用系統集成服務(wù)；家用電器安裝服務(wù)；對外承包工程；信息技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；建筑工程機械與設備租賃；運輸設備租賃服務(wù)；土地整治服務(wù)；總質(zhì)量4.5噸及以下普通貨運車(chē)輛道路貨物運輸（除網(wǎng)絡(luò )貨運和危險貨物），體育場(chǎng)地設施工程施工，普通機械設備安裝服務(wù)；金屬門(mén)窗工程施工；漁港漁船泊位建設；家具安裝和維修服務(wù)；工程管理服務(wù)；機械設備銷(xiāo)售；建筑材料銷(xiāo)售；物業(yè)管理；專(zhuān)用設備修理；規劃設計管理；工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)；石油天然氣技術(shù)服務(wù)；市政設施管理；安全系統監控服務(wù)；環(huán)保咨詢(xún)服務(wù)：建筑物保潔服務(wù)；商務(wù)代理代辦服務(wù)；招投標代理服務(wù)；城鄉市容管理；消防器材銷(xiāo)售；石油制品銷(xiāo)售（不含危險化學(xué)品）；化工產(chǎn)品銷(xiāo)售（不含許可類(lèi)化工產(chǎn)品）；移動(dòng)通信設備銷(xiāo)售；信息安全設備銷(xiāo)售；物聯(lián)網(wǎng)設備銷(xiāo)售；網(wǎng)絡(luò )設備銷(xiāo)售；通信設備銷(xiāo)售；電子專(zhuān)用設備銷(xiāo)售；機械電氣設備銷(xiāo)售；新能源原動(dòng)設備銷(xiāo)售；環(huán)境保護專(zhuān)用設備銷(xiāo)售；智能車(chē)載設備銷(xiāo)售；廣告設計、代理；工程技術(shù)服務(wù)（規劃管理、勘察、設計、監理除外）；工業(yè)工程設計服務(wù)；光伏設備及元器件銷(xiāo)售；光伏發(fā)電設備租賃；風(fēng)力發(fā)電技術(shù)服務(wù)；太陽(yáng)能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；儲能技術(shù)服務(wù)；電氣設備修理；集成電路芯片及產(chǎn)品銷(xiāo)售；金屬結構銷(xiāo)售。

2. 烏魯木齊疆域商貿有限公司（建設單位），統一社會(huì )信用代碼：91650103MA****RA9F，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：李莉，身份證號：6531301984****2423，成立日期：2023年3月27日，住所：新疆烏魯木齊高新區（新市區）太原北路118號，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項目：建筑材料銷(xiāo)售；建筑裝飾材料銷(xiāo)售；生態(tài)環(huán)境材料銷(xiāo)售；建筑工程用機械銷(xiāo)售；電線(xiàn)、電纜經(jīng)營(yíng)；電工儀器儀表銷(xiāo)售；金屬制品銷(xiāo)售；消防器材銷(xiāo)售；安防設備銷(xiāo)售；金屬材料銷(xiāo)售；服裝服飾批發(fā)；鞋帽批發(fā)；日用品批發(fā)；家用電器銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品批發(fā)；勞動(dòng)保護用品銷(xiāo)售；工程管理服務(wù)；非居住房地產(chǎn)租賃；住房租賃；酒店管理；物業(yè)管理；信息技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；環(huán)保咨詢(xún)服務(wù)；市政設施管理；城鄉市容管理；電氣設備銷(xiāo)售；裝卸搬運；建筑物清潔服務(wù)；包裝服務(wù)；城市綠化管理；園林綠化工程施工；城市公園管理；規劃設計管理；會(huì )議及展覽服務(wù)；日用陶瓷制品銷(xiāo)售；金屬工具銷(xiāo)售；體育場(chǎng)地設施工程施工；土石方工程施工；金屬門(mén)窗工程施工；普通機械設備安裝服務(wù)；玻璃纖維及制品銷(xiāo)售；隔熱和隔音材料銷(xiāo)售；日用玻璃制品銷(xiāo)售；禮品花卉銷(xiāo)售；農副產(chǎn)品銷(xiāo)售；寵物食品及用品零售；企業(yè)管理；新鮮蔬菜批發(fā)；新鮮水果批發(fā)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項目：建設工程施工；道路貨物運輸（不含危險貨物）；建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）。

3. 新疆鴻宇潤泰建筑工程有限公司（新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司前身），統一社會(huì )信用代碼：91650104MA****H036，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號：D365226036，有效期至2028年4月29日；統一社會(huì )信用代碼91650104MA****H036，安全生產(chǎn)許可證編號：（新）JZ安許證字〔2023〕006246；許可范圍：建筑施工；有效期：2023年5月29日至2026年5月29日；發(fā)證機關(guān)：新疆維吾爾自治區住房和城鄉建設廳。資質(zhì)類(lèi)別及等級：施工勞務(wù)資質(zhì)備案（鋼筋作業(yè)；焊接作業(yè)；混凝土作業(yè)；抹灰作業(yè)；木工作業(yè)；砌筑作業(yè)；石制作作業(yè)；水暖電安裝作業(yè)；油漆作業(yè)；鈑金作業(yè)）。

（二）相關(guān)單位與事故發(fā)生的關(guān)系

2024年3月20日，現場(chǎng)負責人梅新立與烏魯木齊疆域商貿有限公司法定代表人現場(chǎng)確定施工內容，為達瓦孜演繹架。2024年3月24日，烏魯木齊疆域商貿有限公司與新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司簽訂了施工合作協(xié)議，勞務(wù)承包內容：放點(diǎn)、打樁、基礎澆筑、組件安裝、避雷針、雨棚安裝，成品鋼籠子和混凝土，甲方法定代表人李莉電話(huà)詢(xún)問(wèn)新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司法定代表人王大虎，并經(jīng)王大虎本人電話(huà)授權委托簽訂施工協(xié)議。2024年3月26日，烏魯木齊疆域商貿有限公司法定代表人李莉通過(guò)公司公對公賬戶(hù)將工程預付款轉至新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司賬戶(hù)，同時(shí)由現場(chǎng)負責人梅新立購買(mǎi)施工材料并組織人員進(jìn)行施工。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1. 新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，主要負責人和現場(chǎng)安全管理人員無(wú)資格證書(shū)，現場(chǎng)進(jìn)行特種作業(yè)電焊、登高作業(yè)（根據國家行業(yè)標準GB/T3608-2008《高處作業(yè)分級》規定，高處作業(yè)指在墜落高度基準面2米以上（含2米），有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)）無(wú)相應資格證書(shū)，無(wú)安全管理組織架構，未對員工進(jìn)行安全教育培訓（包括三級安全教育）、未與施工作業(yè)員工簽訂勞動(dòng)合同，未購買(mǎi)施工人員工傷保險及人身意外傷害險，未與現場(chǎng)作業(yè)登高車(chē)簽訂合同和安全協(xié)議，無(wú)施工組織設計或施工方案，無(wú)安全交底和技術(shù)交底，未進(jìn)行施工現場(chǎng)隱患排查治理，未制定各項安全管理制度和各工種安全操作規程，未編制生產(chǎn)安全事故應急預案，未進(jìn)行應急預案培訓和演練。企業(yè)主要負責人未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。施工單位現場(chǎng)負責人、現場(chǎng)安全管理人員梅新立安全管理責任心不強，工作安排后未到現場(chǎng)進(jìn)行監督檢查并識別作業(yè)風(fēng)險，未采取相應安全防護措施，違章指揮作業(yè)，高危作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人監護。

2. 烏魯木齊疆域商貿有限公司主要負責人和現場(chǎng)安全管理人員無(wú)安全管理資格證書(shū)，未落實(shí)本單位制定的《安全生產(chǎn)操作規程》第七十五條中關(guān)于焊工安全操作的相關(guān)規定，未核實(shí)施工方特種作業(yè)人員持證情況，特種作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)操作證，動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)管理，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況，未有效督促新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理工作，未如實(shí)記錄隱患排查治理情況，未核實(shí)施工方企業(yè)和人員資質(zhì)，未審核該項目施工方案，未及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年4月16日，高新區（新市區）太原路118號北城潮界文化產(chǎn)業(yè)園演藝架施工工地，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司電焊工楊發(fā)榮（無(wú)電焊工操作證）在潮界文化產(chǎn)業(yè)園南部演藝架頂部進(jìn)行焊接作業(yè)。上午11:00時(shí)許，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司現場(chǎng)負責人梅新立安排油漆工冉杰（死者）、李軍峰（死者）前往南部演藝架刷油漆，兩人乘登高作業(yè)車(chē)到達作業(yè)面，向正在焊接作業(yè)的楊發(fā)榮遞送飲料后，開(kāi)始對演藝架頂西側護板刷漆作業(yè)（與電焊工楊發(fā)榮等高作業(yè)面）。上午11:20時(shí)許，楊發(fā)榮在焊接塔頂避雷針時(shí)（塔頂東、南、西三面有護板，形成交叉作業(yè)雙方視野盲區），熱熔焊渣掉落至登高車(chē)作業(yè)平臺油漆桶內及遺灑在平臺地板的油漆上引發(fā)火情，隨即引燃冉杰（死者）、李軍峰（死者）兩人的衣服。登高車(chē)操作員殷某建在聽(tīng)到作業(yè)平臺上人員呼叫聲后，立即操作登高作業(yè)平臺降落，現場(chǎng)胡志朋和楊某祥等人在聽(tīng)到呼叫聲后立即攜帶滅火器趕至登高車(chē)處進(jìn)行撲救。上午11:23時(shí)，現場(chǎng)明火被撲滅，梅新立撥打120急救電話(huà)，5分鐘后兩輛120急救車(chē)輛到達現場(chǎng)，將燒傷者冉杰（死者）、李軍峰（死者）送至新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院搶救。2024年4月29日下午15:17時(shí)，醫院宣布冉杰（死者）死亡，2024年5月1日上午10:17時(shí)，醫院宣布李軍峰（死者）死亡。

（五）事故現場(chǎng)勘測情況

1. 事故發(fā)生地位于高新區（新市區）太原路118號北城潮界文化產(chǎn)業(yè)園演藝架建設工地。

2. 現場(chǎng)建筑面積13643㎡，建設工地大門(mén)位于場(chǎng)地西側太原路方向，事故發(fā)生地距離大門(mén)約150 m，院內有磚混結構建筑7棟，南北有已搭建完成達瓦孜高空演藝架2座（高約17.5 m），南側演藝塔東距四建家屬院圍欄1.1m，南距舊廠(chǎng)房1.4m，西側和北側均為空地。

3. 火災事故現場(chǎng)位于南側達瓦孜高空演藝架西側登高車(chē)作業(yè)平臺上，登高車(chē)為徐工牌專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，車(chē)牌號新AD0830（黃牌，最大提升高度21.5m），車(chē)輛呈東西向停放（車(chē)頭向西），距離演藝塔3.7m。事發(fā)時(shí)作業(yè)平臺懸停于演藝架頂部西側護板一側，高度約15.5m。

4. 登高車(chē)作業(yè)平臺長(cháng)1.86m，寬0.72m，高1.11m。作業(yè)平臺地板及四周有灼燒痕跡，底部油漆厚度0.03m，顏色為暗紅色，平臺地板上有鞋3只，布藝鴨舌帽1頂及衣物燃燒后殘留物，小號滾筒刷一只，黑色膠布一卷，12#螺紋鋼一根，飲料2瓶，真龍牌香煙（細支）1包，平臺上無(wú)安全繩。目前，升降平臺已無(wú)法升降（停放點(diǎn)距離地面0.92m高），有紅色油漆從平臺底部縫隙處流至地面，形成油漆痕跡約0.04㎡，平臺外有燒蝕后的黃色安全帽1頂，燃燒后的油漆桶1個(gè)（剩余油漆呈暗紅色，厚度約0.07m）。

5. 登高車(chē)與舊廠(chǎng)房距演藝塔約3 m處，有斧牌便攜式電焊機1臺，產(chǎn)地為中國青島斧牌焊接設備有限公司，型號ZK7-325K，電壓140V—560V，電流1—10A，該電焊機的搭鐵線(xiàn)就近夾在演藝塔柱上，電源線(xiàn)接在兩芯電纜接線(xiàn)板處。

6. 電焊工作業(yè)的演藝塔頂層平臺高約16m，平臺東、南、西側焊有高度為1.6—1.9m的鋼板護板（底部0.4 m處為鏤空裝飾鋼板），北向為演藝人員出入口，地板處開(kāi)有三角口1個(gè)（連接鋼爬梯），用于人員上下塔樓；地板上放有飲料1瓶、榔頭1把、電焊電纜1卷、焊條10余根；塔頂西南角焊有12#螺紋鋼避雷針1根。

7. 根據烏魯木齊天氣網(wǎng)預報，2024年4月16日，最高溫度為26℃，最低溫度為11℃，陰轉陣雨，西北風(fēng)2級，空氣質(zhì)量良。

圖1 事發(fā)現場(chǎng)照片（太原路118號北城潮界文化產(chǎn)業(yè)園）

圖2 事發(fā)現場(chǎng)照片（事故發(fā)生地區域）

圖3 登高車(chē)照片

圖4-1 登高車(chē)作業(yè)平臺及焚燒物照片

圖4-2 登高車(chē)作業(yè)平臺及焚燒物照片

圖4-3 登高車(chē)作業(yè)平臺及焚燒物照片

圖4-4 登高車(chē)作業(yè)平臺及焚燒物照片

圖4-5 登高車(chē)作業(yè)平臺及焚燒物照片

圖5-1 電焊機照片

圖5-2 電焊機照片

圖6-1 電焊工作業(yè)平臺照片

圖6-2 電焊工作業(yè)平臺照片

（六）傷亡人員及其他情況

1. 事故造成2人死亡。死者：冉杰，男，漢族，51歲，居住地址為烏魯木齊市新市區，身份證號：6123231973****2616；為新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司演藝塔安裝作業(yè)人員。死者：李軍峰，男，漢族，48歲，居住地址烏魯木齊市水磨溝區，身份證號：6205231976****1450；為新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司演藝塔安裝作業(yè)人員。

2. 依據《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（GB6441-86）中事故分類(lèi)標準，本次事故類(lèi)別為火災事故。

3. 其他情況說(shuō)明：根據新疆醫學(xué)院第一附屬醫院入院診斷證明及醫生調查詢(xún)問(wèn)筆錄，兩名傷者入院時(shí)均為全身95%以上燒傷面積（特重度燒傷），入院后一直在ICU搶救。經(jīng)多日救治，2024年4月29日15:17時(shí)，醫院宣布冉杰死亡，2024年5月1日10:17時(shí)，醫院宣布李軍峰死亡。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2024年4月16日11:20時(shí)許，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司演藝塔安裝作業(yè)人員冉杰（死者）、李軍峰（死者）發(fā)現所在登高車(chē)作業(yè)平臺起火后，立即大聲呼叫登高車(chē)操作人員降下作業(yè)平臺，同時(shí)建設方安全管理人員胡志朋立即組織現場(chǎng)作業(yè)人員梅新立、楊某祥攜帶4具干粉滅火器趕至登高車(chē)處進(jìn)行撲救，并通過(guò)電話(huà)將現場(chǎng)相關(guān)情況告知烏魯木齊疆域商貿有限公司負責人李莉。登高車(chē)操作員殷某建聽(tīng)到呼叫后立即降下作業(yè)平臺（用時(shí)20秒左右），現場(chǎng)明火在事發(fā)約3分鐘后撲滅，現場(chǎng)作業(yè)人員梅新立隨即撥打120急救電話(huà)。

2024年4月16日12:00時(shí)許，杭州路街道辦事處及時(shí)將事故信息報送至高新區（新市區）應急管理局，高新區（新市區）應急管理局在接報后及時(shí)向烏魯木齊市應急管理局匯報了事故情況。在該起事故上報過(guò)程中，事故現場(chǎng)人員、事故發(fā)生單位負責人均按要求上報事故情況。

（二）事故現場(chǎng)應急處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)人員冉杰（死者）、李軍峰（死者）立即呼叫登高車(chē)操作人員降下作業(yè)平臺，同時(shí)現場(chǎng)建設方安全管理人員胡志朋聽(tīng)到呼叫聲后，立即組織現場(chǎng)作業(yè)人員梅新立、楊某祥攜帶4具干粉滅火器趕至登高車(chē)處進(jìn)行撲救，登高車(chē)操作員殷某建聽(tīng)到呼叫后，立即降下作業(yè)平臺（用時(shí)20秒左右），明火在事發(fā)約3分鐘后撲滅，現場(chǎng)工作人員梅新立隨即撥打120急救電話(huà)，2輛120急救車(chē)接報后5分鐘到達現場(chǎng)，采取急救措施后將2名傷者送至新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院進(jìn)行救治，現場(chǎng)救援工作結束。

接到事故報告后，高新區（新市區）管委會(huì )、區政府領(lǐng)導及區應急管理局、消防救援大隊、公安分局、杭州路街道辦事處等有關(guān)領(lǐng)導和工作人員迅速趕至現場(chǎng)，了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，協(xié)調善后處置等工作，并按要求向上級部門(mén)匯報情況。

（三）醫療救治和善后情況

事故發(fā)生后，烏魯木齊疆域商貿有限公司現場(chǎng)管理人員及新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司現場(chǎng)工人積極開(kāi)展現場(chǎng)救援工作，并撥打120急救電話(huà)，2輛120急救車(chē)接報后，5分鐘到達現場(chǎng)，采取急救措施后將2名傷者送至新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院救治。事故發(fā)生后，烏魯木齊疆域商貿有限公司和新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司及時(shí)通知傷者家屬，杭州路街道辦事處及河北西路社區積極協(xié)助家屬開(kāi)展相關(guān)善后工作。截至目前，涉事各方就善后賠償事宜暫未達成一致，建議涉事各方通過(guò)司法途徑解決相關(guān)賠償問(wèn)題。

（四）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員及時(shí)通知本單位主要負責人，撥打120急救電話(huà)，將傷者送至新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院救治，應急處置得當。

高新區（新市區）委、管委會(huì )（區政府）和政府相關(guān)部門(mén)（高新區（新市區）應急管理局、公安分局、杭州路街道辦事處）應急響應迅速，能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，善后處置得當，未造成不良社會(huì )影響。

三、事故原因技術(shù)分析

（一）事故直接原因

電焊工楊發(fā)榮與油漆工冉杰（死者）、李軍峰（死者）在演藝塔頂部區域同時(shí)進(jìn)行焊接和油漆涂刷作業(yè)，熱熔焊渣落至登高車(chē)作業(yè)平臺油漆桶內和遺灑在平臺的油漆上引發(fā)火災。

（二）直接原因分析

電焊工焊接作業(yè)、油漆工涂刷作業(yè)存在違章交叉作業(yè)等情況，施工現場(chǎng)無(wú)施工方案、安全交底、技術(shù)交底、動(dòng)火作業(yè)票，電焊作業(yè)現場(chǎng)（塔頂平臺）動(dòng)火區域和登高車(chē)平臺未放置滅火器、無(wú)焊渣防濺落收集裝置等防護措施，違反《建筑工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》（GB50720-2011）規定，涉事電焊工無(wú)登高和電焊工特種作業(yè)操作證，登高車(chē)作業(yè)人員無(wú)登高作業(yè)證（根據《高處作業(yè)分級》（GB/T3608-2008）規定，三級高處作業(yè)為作業(yè)高度在15米以上至30米之間的作業(yè)），施工方現場(chǎng)負責人違章指揮，危險作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因之一。

（三）事故相關(guān)檢驗和現場(chǎng)實(shí)驗情況

1. 新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院出具的出院證明表明2名傷者多處燒傷，累及體表90%及以上的燒傷，100%多處三度燒傷。經(jīng)新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院燒傷創(chuàng )面修復外科主任筆錄詢(xún)問(wèn)，2人均為呼吸道燒傷，多臟器衰竭。

2. 事故當日油漆工使用的涂刷油漆為勝達牌重工業(yè)防腐涂料和稀釋料的混合物，經(jīng)新疆維吾爾自治區產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗研究院對其樣品進(jìn)行檢驗，檢驗報告顯示該涂料混合物（液體）閃點(diǎn)（開(kāi)口）小于20℃，根據《危險貨物分類(lèi)和品名編號》（GB6944-2012），該混合物為第三類(lèi)危險品：易燃液體。

（四）其他可能因素排除

通過(guò)事故勘查、詢(xún)問(wèn)、測試，排除煙頭引發(fā)火災因素。

1.       經(jīng)測試，點(diǎn)燃的煙頭落入同比例混合油漆中，未發(fā)生火情；熱熔焊渣落入同比例混合油漆中，發(fā)生火情。

2.       經(jīng)核查，該作業(yè)平臺為液壓升降模式，無(wú)電流導致火花的情況，排除電火花引發(fā)火災因素。

（五）間接原因分析

1. 新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，主要負責人和現場(chǎng)安全管理人員無(wú)資格證書(shū)，無(wú)安全管理組織架構，未對員工開(kāi)展安全教育培訓（包括三級安全教育等），未進(jìn)行施工現場(chǎng)隱患排查治理，未制定各項安全管理制度和各工種安全操作規程。企業(yè)主要負責人未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除事故隱患。施工單位現場(chǎng)負責人、現場(chǎng)安全管理人員梅新立安全管理責任心不強，未在現場(chǎng)監督檢查并識別作業(yè)風(fēng)險，高危作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人監護是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

2. 烏魯木齊疆域商貿有限公司主要負責人和現場(chǎng)安全管理人員無(wú)安全管理資格證書(shū)，未核實(shí)施工方企業(yè)和人員資質(zhì)，未審核該項目施工方案，未落實(shí)本單位制定的《安全生產(chǎn)操作規程》中第七十五條關(guān)于焊工安全操作的相關(guān)規定，未有效督促新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理，未及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)行為是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

（一）新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未對員工開(kāi)展安全教育培訓（包括三級安全教育等），特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，未進(jìn)行施工現場(chǎng)隱患排查治理，危險作業(yè)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，施工方現場(chǎng)負責人未教育和督促從業(yè)人員遵守安全操作規程，未為從業(yè)人員繳納或購買(mǎi)商業(yè)保險。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款[¹]、第三十條第一款[²]、第四十一條第二款[³]、第四十三條[⁴]、第四十四條第一款[⁵]、第五十一條第一款[⁶]之規定。

（二）烏魯木齊疆域商貿有限公司未核實(shí)施工方特種作業(yè)人員持證情況，特種作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)操作證，動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)管理，未有效督促新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理，未如實(shí)記錄隱患排查情況和安全教育培訓情況，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款、第三十條第一款、第四十一條第二款和第四十三條之規定。

五、屬地部門(mén)監管情況

1月26日，杭州路街道辦事處與烏魯木齊疆域商貿有限公司簽訂安全生產(chǎn)目標管理責任書(shū)；3月28日，杭州路街道辦事處河北西路社區召開(kāi)北城潮界工地開(kāi)工前安全培訓會(huì )議；3月27日、4月8日、4月9日，杭州路街道辦事處均對北城潮界院內進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查；4月9日，杭州路街道辦事處在現場(chǎng)檢查中查驗了現場(chǎng)電焊工持證情況工人持有電焊工特種作業(yè)操作證。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

1. 冉杰（死者），男，漢族，51歲，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司演藝塔安裝作業(yè)人員，未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》《建筑工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》要求規范作業(yè)，在高處動(dòng)火場(chǎng)所使用易燃易爆物品進(jìn)行交叉作業(yè)，未采取防火措施。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品”中相關(guān)規定。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2. 李軍峰（死者），男，漢族，48歲，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司演藝塔安裝作業(yè)人員，未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》《建筑工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》要求規范作業(yè)，在高處動(dòng)火場(chǎng)所使用易燃易爆物品進(jìn)行交叉作業(yè)，未采取防火措施。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品”中的相關(guān)規定。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議移交司法機關(guān)立案調查的人員

1. 楊發(fā)榮，男，漢族，55歲，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司演藝塔安裝作業(yè)人員，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”中的相關(guān)規定。無(wú)證從事電焊作業(yè)。未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》要求采取防火措施，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案調查。

2. 梅新立，男，漢族，56歲，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司演藝塔安裝現場(chǎng)負責人，全面負責項目施工現場(chǎng)生產(chǎn)安全管理工作，對事故項目存在的安全隱患督促整改不到位，對施工過(guò)程中安全管理混亂等問(wèn)題失察失管，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第六項、第七項[⁷]之規定，對事故發(fā)生負有責任，其行為涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案調查。

3. 王大虎，男，漢族，60歲，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司法定代表人，自4月18日起，事故調查組多次與其聯(lián)系，要求其本人配合做好事故調查詢(xún)問(wèn)筆錄，4月18日、4月25日，執法人員兩次前往其公司所在地喀什東路1029號中海·喀什東路商業(yè)住宅3號商業(yè)辦公樓1210-2號張貼詢(xún)問(wèn)通知書(shū)，王大虎均未接受調查詢(xún)問(wèn)。4月26日，王大虎委托律師周樹(shù)聲前往高新區（新市區）應急管理局接受調查詢(xún)問(wèn)，5月6日，高新區（新市區）應急管理局通過(guò)電話(huà)筆錄進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查。其違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第六項[⁸]、第五十條[⁹]之規定，對事故發(fā)生負有責任，其行為涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案調查。

（三）建議行政處罰的相關(guān)責任企業(yè)

1. 新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡，對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項[¹⁰]之規定，由高新區（新市區）應急管理局依法依規給予行政處罰。

2. 烏魯木齊疆域商貿有限公司。未核實(shí)施工方特種作業(yè)人員持證情況，特種作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)操作證，動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)管理，未有效督促新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查治理，未如實(shí)記錄隱患排查情況和安全教育培訓情況，導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡，對事故負有責任。烏魯木齊疆域商貿有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款、第三十條第一款、第四十一條第二款和第四十三條的規定，建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十七條第四項、第五項、第七項[¹¹]、第一百零一條第三項[¹²]之規定，由高新區（新市區）應急管理局依法依規給予行政處罰。

（四）建議行政處罰相關(guān)責任企業(yè)的有關(guān)人員

1. 王大虎，男，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司法定代表人。未認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第六項的規定，對事故發(fā)生負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十條、第九十五條第一項[¹³]之規定，由高新區（新市區）應急管理局對其給予行政處罰。

2. 梅新立，男，新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司北城潮界演藝架施工項目現場(chǎng)負責人，全面負責項目施工現場(chǎng)生產(chǎn)安全管理工作，對事故項目存在的安全隱患督促整改不到位，對施工過(guò)程中安全管理混亂等問(wèn)題失察失管，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第六項、第七項之規定，對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[¹⁴]之規定，由高新區（新市區）應急管理局對其給予行政處罰。

3. 李莉，女，烏魯木齊疆域商貿有限公司法定代表人。未認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項之規定，對事故發(fā)生負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定，由高新區（新市區）應急管理局對其給予行政處罰。

4. 胡志朋，男，烏魯木齊疆域商貿有限公司副總經(jīng)理，負責項目施工現場(chǎng)生產(chǎn)安全監督管理工作，對事故項目存在的安全隱患督促整改不到位，未及時(shí)制止現場(chǎng)存在重大隱患的施工作業(yè)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項、第六項、第七項之規定，對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由高新區（新市區）應急管理局對其給予行政處罰。

七、事故主要教訓

（一）新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司企業(yè)主要負責人未在現場(chǎng)履職，致使施工現場(chǎng)安全管理失控，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作。項目現場(chǎng)負責人、安全管理人員安全管理責任心不強，作業(yè)當天未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未對電焊和油漆作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識，未及時(shí)消除隱患。管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章作業(yè)，高危作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人監護。

（二）烏魯木齊疆域商貿有限公司未認真核查施工方及現場(chǎng)施工作業(yè)人員資質(zhì)情況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，未制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程等行為，未消除安全事故隱患。

八、事故整改和防范措施

（一）新疆鴻宇潤泰建筑勞務(wù)有限公司要以本起事故為教訓，嚴格按照國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規要求，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制定科學(xué)安全風(fēng)險辨識程序和方法，結合工程和具體項目特點(diǎn)和施工工藝、設備，全方位、全過(guò)程辨識施工工藝、設備設施、現場(chǎng)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，科學(xué)界定確定安全風(fēng)險類(lèi)別。要根據風(fēng)險評估的結果，從組織、制度、技術(shù)、應急等方面對安全風(fēng)險分級、分層、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)進(jìn)行有效管控，逐一落實(shí)企業(yè)、項目部、作業(yè)隊伍和崗位的管控責任，尤其要強化對存有重大風(fēng)險施工環(huán)節和部位的重點(diǎn)管控，在施工期間要專(zhuān)人現場(chǎng)監督管理。對易發(fā)、頻發(fā)、危險性大和危害面廣的安全隱患要確定專(zhuān)人專(zhuān)管。落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。認真開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底工作，項目負責人應認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。加強特種作業(yè)人員的安全管理，杜絕無(wú)證上崗操作情況。

（二）烏魯木齊疆域商貿有限公司要汲取事故教訓，加強安全管理，指定有資質(zhì)的專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員開(kāi)展安全檢查和協(xié)調工作，加大危險作業(yè)安全管控力度，及時(shí)督促消除生產(chǎn)安全事故隱患，及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)，確保生產(chǎn)安全。

（三）杭州路街道辦事處要進(jìn)一步加大轄區企業(yè)安全監管力度，督促轄區企業(yè)嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律法規，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強街道、社區安全監管人員培訓工作，提升人員監管水平，強化監管人員責任意識，并對此次事故中相關(guān)人員進(jìn)行處理。

附件：事故現場(chǎng)示意圖

高新區（新市區）杭州路街道辦事處太原118號

北城潮界演藝架施工項目“4·16”

一般火災事故調查組

2024年5月11日

附件：

高新區（新市區）杭州路街道辦事處太原

118號北城潮界演藝架施工項目

“4·16”一般火災事故

現場(chǎng)示意圖