榮得建設集團有限責任公司“3·15”        

物體打擊事故調查報告    

2023年3月15日17:00許，烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目B地塊發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡。    

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、工信局、正揚路街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成的事故調查組，開(kāi)展調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，現形成報告如下：    

一、事故單位及現場(chǎng)勘驗情況    

（一）事故單位概況    

榮得建設集團有限責任公司成立于2005年7月11日，法定代表人張邦榮，統一社會(huì )信用代碼9165900523****5388，企業(yè)類(lèi)型：其他有限責任公司，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期，住所：新疆北屯市昆侖路馨苑小區23號樓2單元301室，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級；公路工程施工總承包貳級；水利水電工程施工總承包貳級；市政公用工程施工總承包貳級；建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級；城市道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包壹級；鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；園林綠化工程施工；建筑裝潢；機電工程安裝施工；水、電、暖安裝；混凝土預制構件；工程管理咨詢(xún)服務(wù)。    

榮得建設集團有限責任公司制定了安全生產(chǎn)責任制、編制了各項安全管理制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，定期開(kāi)展了安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，向員工配發(fā)了勞動(dòng)防護用品。該單位法定代表人張邦榮授權文婷為萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目（B地塊）項目負責人，對該工程項目的施工工作實(shí)施組織管理，依據國家有關(guān)法律法規及標準規范履行職責，并依法對設計使用年限內的工程質(zhì)量承擔終身責任，授權馬勇為該項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，承擔項目安全管理相應職責，但文婷在實(shí)際工作中負責公司文職，只在重要節點(diǎn)去工地，項目現場(chǎng)實(shí)際負責人為馬勇。    

該單位針對萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目編制了首層柱吊裝方案（危險性較大分部分項工程），但方案中鋼模澆筑、拆除存在缺陷，對邊柱澆筑時(shí)如何避免柱帽出現多余混凝土及拆除作業(yè)過(guò)程中如何防止其掉落未進(jìn)行說(shuō)明。安全技術(shù)交底中也未對上述情況進(jìn)行安全交底。未按要求開(kāi)展從業(yè)人員安全教育培訓工作（死者阮虎三級安全教育培訓學(xué)時(shí)與實(shí)際不符，且各級教育培訓人均未簽字）。    

2022年4月1日，榮得建設集團有限責任公司與武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)作業(yè)承包協(xié)議，工程范圍主要包括砼、鋼筋、模板、砌筑、抹灰、土方、水電安裝、預制梁及安裝、鋼結構安裝等。該協(xié)議中甲方項目經(jīng)理為馬勇，合同第十條協(xié)議的解除第3項約定：“如乙方擅自將工程轉包于第三人，甲方有權立即解除協(xié)議，并要求乙方承擔相當于工程總價(jià)款20%的違約金”。    

（二）現場(chǎng)勘驗情況    

（一）事故發(fā)生在高新區（新市區）百園路街道高飛路南側、新寧路東側萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目B地塊6#庫與7#庫之間。    

（二）發(fā)生事故的立柱西側放置混凝土塊，木質(zhì)模板、藍白相間棉被和黃色安全帽一頂；立柱北側停放舉高車(chē)一輛，曲臂未升起；立柱南側停放吊車(chē)一輛，吊臂懸掛柱子北側鋼模板，鋼模上部脫離柱子形成30度夾角；立柱東側、西側底部各放置千斤頂、榔頭一把；立柱西側棉被及地面有血跡，黃色安全帽內襯與帽殼脫離；掉落的混凝土塊尺寸1700*500*250mm，柱模高度9.0m。    

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及應急處置評估    

（一）事故經(jīng)過(guò)    

2023年3月15日上午8:00時(shí)許，萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司阮虎（死者）帶領(lǐng)工人劉某、蔡某到達項目施工現場(chǎng)，在吊車(chē)司機馬某的配合下開(kāi)始按照施工方案對庫房立柱鋼模進(jìn)行拆除，蔡某負責指揮吊車(chē)。下午14:00時(shí)開(kāi)始拆除6#庫與7#庫間的7#庫邊柱鋼模，在拆除完成立柱南側一半的鋼模，并通過(guò)吊車(chē)吊離立柱后，由于北側鋼模與立柱黏結較緊，阮虎、劉某、蔡某便使用千斤頂將北側鋼模頂離立柱，17:00時(shí)，阮虎、劉某操作柱子西側千斤頂，蔡某操作東側千斤頂，當鋼模脫離立柱時(shí)，立柱柱帽處多余的混凝土塊突然掉落砸中阮虎。    

（二）應急響應情況    

事故發(fā)生后現場(chǎng)人員立即呼叫周?chē)渌と藢⒒炷翂K從阮虎（死者）身上搬離，同時(shí)通知項目部管理人員，項目負責人馬勇到達現場(chǎng)后安排單位車(chē)輛將阮虎送至烏魯木齊煤礦醫院進(jìn)行搶救，18:30時(shí)許，阮虎經(jīng)搶救無(wú)效死亡。    

事故發(fā)生后，高新區（新市區）應急管理局、公安分局、工信局、正揚路街道辦事處等領(lǐng)導和工作人員到達現場(chǎng)了解事故經(jīng)過(guò)、協(xié)助指導開(kāi)展有關(guān)工作，并按要求向上級部門(mén)匯報了情況。    

（三）應急處置評估    

事故發(fā)生后，事故現場(chǎng)作業(yè)人員立即展開(kāi)救援工作，及時(shí)匯報現場(chǎng)情況，應急處置得當。政府相關(guān)部門(mén)（區應急管理局、公安分局、建設局、百園路街道）能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。    

四、事故造成的人員傷亡    

人員傷亡情況：阮虎（死者），漢族，男，身份證號：5105251993****2012，住址：四川省古藺縣。武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司在萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目工人，在本次事故中死亡。    

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)    

（一）事故直接原因    

拆除鋼模時(shí)柱帽處多余的混凝土塊掉落砸中阮虎是事故發(fā)生的直接原因。    

（二）事故間接原因    

1.榮得建設集團有限責任公司在未辦理復工手續的情況下任由武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司工人進(jìn)入施工現場(chǎng)進(jìn)行鋼模拆除作業(yè)；施工方案編制有缺陷，作業(yè)前對預防混凝土塊掉落未進(jìn)行辨識并采取安全措施是事故發(fā)生的間接原因之一。    

2.榮得建設集團有限責任公司三級安全教育培訓學(xué)時(shí)與實(shí)際不符，對從業(yè)人員安全教育培訓學(xué)時(shí)不足，安全教育培訓沒(méi)有針對性；項目負責人、專(zhuān)職安全管理人員未認真履行法定安全生產(chǎn)職責，項目負責人對施工方案審核不嚴，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患；專(zhuān)職安全管理人員未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患是事故發(fā)生的間接原因之一。    

3.武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司違反合同約定將工程再次分包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人；在工程未復工的情況下安排工人入場(chǎng)作業(yè)，未開(kāi)展隱患排查治理消除現場(chǎng)隱患是事故發(fā)生的間接原因之一。    

4.四川省城市建設工程咨詢(xún)集團有限公司對萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目首層柱吊裝方案審核不嚴，未編制危險性較大分部分項安全監理實(shí)施細則，邊柱澆筑時(shí)出現多余混凝土監督不到位是事故發(fā)生的間接原因之一。    

（三）事故性質(zhì)    

經(jīng)事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。    

六、對有關(guān)責任單位和人員的處理建議    

（一）榮得建設集團有限責任公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規定，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規定，對榮得建設集團有限責任公司進(jìn)行行政處罰。    

（二）榮得建設集團有限責任公司烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目負責人文婷違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規定，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規定，對榮得建設集團有限責任公司烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目實(shí)際負責人文婷進(jìn)行行政處罰。同時(shí)，建議高新區（新市區）建設局對其建造師扣分處理。    

（三）榮得建設集團有限責任公司烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目專(zhuān)職安全管理人員（項目現場(chǎng)實(shí)際負責人）馬勇違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項的規定，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，對榮得建設集團有限責任公司烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目專(zhuān)職安全管理人員馬勇進(jìn)行行政處罰。同時(shí)，建議榮得建設集團有限責任公司根據內部管理制度對馬勇進(jìn)行處理，并將處理結果上報高新區（新市區）應急管理局和建設局。    

（四）武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司違反了《建設《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》八條第二款的規定，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）建設局依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十四條第二項的規定，對武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司進(jìn)行行政處罰；對于該公司違反合同約定將工程再分包行為，建議榮得建設集團有限責任公司按照合同約定對武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司進(jìn)行處理，并將處理結果上報高新區（新市區）應急管理局和建設局。    

（五）四川省城市建設工程咨詢(xún)集團有限公司違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十八條的規定，建議高新區（新市區）建設局依據《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十七條第一款的規定，對四川省城市建設工程咨詢(xún)集團有限公司及該公司烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目總監理工程師余顯均進(jìn)行行政處罰。    

七、行業(yè)主管部門(mén)、屬地街道職責情況    

（一）由于烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目2023年未向區建設局提交《恢復施工安全監督申請書(shū)》，區建設局復工階段現場(chǎng)安全條件復核檢查還未開(kāi)展，未下發(fā)《恢復施工安全監督告知書(shū)》。    

（二）百園路街道辦事處于2023年3月7日對烏魯木齊萬(wàn)緯國際智能供應鏈產(chǎn)業(yè)園項目進(jìn)行了安全檢查，要求榮得建設集團有限責任公司做好工人三級安全教育和崗前培訓，培訓合格后方可進(jìn)場(chǎng)，同時(shí)要具備施工條件，取得復工許可證后方可施工。    

八、整改措施建議    

（一）榮得建設集團有限責任公司要以本起事故為教訓，完善首層柱吊裝方案并認真落實(shí)，嚴格執行復產(chǎn)復工相關(guān)管理規定，加強對分包單位和作業(yè)現場(chǎng)安全管理；同時(shí)認真開(kāi)展從業(yè)人員安全教育培訓，項目負責人、專(zhuān)職安全管理人員應認真履行法定安全生產(chǎn)職責，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。    

（二）武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司應加強對施工現場(chǎng)的安全管理，做好員工安全教育培訓、隱患排查治理等工作，認真執行建筑行業(yè)法律法規、標準規范及合同約定的職責。    

（三）四川省城市建設工程咨詢(xún)集團有限公司應對施工單位編制的各類(lèi)方案進(jìn)行嚴格審核，對于危險性較大分部分項工程編制安全監理實(shí)施細則，加強日常巡視、檢查，督促施工單位完善施工現場(chǎng)安全措施。    

（四）區建設局應認真履行行業(yè)監管責任，重點(diǎn)加強對不具備復產(chǎn)復工條件開(kāi)工建設、違法分包行為的查處力度，督促施工企業(yè)及時(shí)整改施工過(guò)程中存在的突出問(wèn)題，確保及時(shí)消除隱患。    

（五）百園路街道應按職責認真履行屬地安全生產(chǎn)監管責任，做好安全生產(chǎn)宣傳工作，加強對施工人員入場(chǎng)安全教育培訓的檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)督促整改或上報行業(yè)主管部門(mén)，有效防范和遏制各類(lèi)事故發(fā)生。    

榮得建設集團有限責任公司“3·15”    

物體打擊事故調查組    

2023年4月26日