高新區（新市區）石油新村街道錦峰社區

香格里拉美泉別墅“6·15”高處墜落事故調查報告  

2022年6月15日19時(shí)20分左右，位于烏魯木齊市高新區（新市區）阿勒泰路1451號石油新村街道錦峰社區香格里拉美泉別墅小區10棟E座南側外立面，個(gè)體從業(yè)者李開(kāi)亮在實(shí)施外墻裝修過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。  

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、公安分局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、司法局、建設局、城市管理局、石油新村街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成了高新區（新市區）“6·15”高處墜落事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，于2022年8月3日向烏魯木齊市安委辦遞交了第一份事故調查報告，自治區安委辦于2023年7月7日向市安委辦回函，認定該起事故為生產(chǎn)安全事故，高新區（新市區）石油新村街道香格里拉美泉別墅“6·15”事故調查組再次形成報告如下：  

一、事故單位及相關(guān)單位基本情況  

（一）事故房屋情況  

發(fā)生事故的香格里拉美泉小區10號樓因存在墻皮脫落，屋面漏水等問(wèn)題，需進(jìn)行修繕改造，修繕改造面積約400平方，修繕部分由四戶(hù)戶(hù)主共同承擔費用，并共同委托施工方進(jìn)行施工。  

（二）房屋裝修工程承包方情況  

承包修繕改造的施工方為個(gè)人裝修隊，負責人為李開(kāi)亮（死者），對香格里拉美泉小區10號C、D、E、F住宅樓南側外墻石材干掛安裝，屋面防水及外墻保溫等改造施工，采用包工包料形式，包干單價(jià)700元/㎡，與戶(hù)主簽訂了《香格里拉10號樓石材干掛施工協(xié)議》。  

（三）事故相關(guān)方概況  

1.香格里拉美泉小區10號樓C座戶(hù)主李建勇、D座戶(hù)主李新萍、E座戶(hù)主侯建江、F座戶(hù)主劉新平，四人均為自然人，房屋實(shí)際產(chǎn)權人。  

2.香格里拉美泉小區10號樓C座戶(hù)主李建勇、D座戶(hù)主李新萍、E座戶(hù)主侯建江、F座戶(hù)主劉新平四人于2022年5月5日向烏魯木齊市廣潤順達物業(yè)服務(wù)有限公司香格里拉物業(yè)辦公室提交了《關(guān)于香格里拉小區10號樓C，D，E，F修繕施工的申請》，說(shuō)明了施工原因和施工內容并簽訂了《無(wú)違建擴建私搭亂建承諾書(shū)》。物業(yè)辦與該四戶(hù)業(yè)主簽訂了《裝修協(xié)議》。四名戶(hù)主聯(lián)合作為甲方，共同委托個(gè)人李開(kāi)亮對香格里拉美泉小區10號C、D、E、F住宅樓南側外墻石材干掛安裝，屋面防水及外墻保溫等改造施工，于2022年5月8日簽訂了《香格里拉10號樓石材干掛施工協(xié)議》，采用包工包料形式，協(xié)議中第六、第七、第八條約定了雙方的權利、義務(wù)以及安全責任。  

二、事故現場(chǎng)勘驗情況  

1.事故現場(chǎng)位于新市區阿勒泰路1451號石油新村街道錦峰社區香格里拉美泉別墅小區10棟E座南側。  

2.墜落高度為8.7米。  

3.發(fā)生事故的香格里拉美泉別墅10棟E座為三層磚混結構，南側外墻已安裝了管掛石材鋼龍骨，正在進(jìn)行外墻裝修施工。南側搭設了雙排鋼管式腳手架，腳手架排距0.75m，步距0.75m，腳手架作業(yè)層部分使用鋼制腳手板，腳手板未滿(mǎn)鋪，作業(yè)層未設置攔腰桿，腳手架外側未設置安全密目網(wǎng)，腳手架頂部安裝了一個(gè)定滑輪，定滑輪上有尼龍繩。地面有散落的大理石石材，不銹鋼欄桿，廢棄的木質(zhì)裝修材料。  

4.死者（李開(kāi)亮）面部朝上，身上無(wú)安全帶，未戴安全帽，頭部有血跡。李開(kāi)亮為個(gè)人裝修隊，未取得安全生產(chǎn)許可證以及相關(guān)施工資質(zhì)。  

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及應急處置評估  

（一）事故經(jīng)過(guò)  

2022年6月15日19時(shí)20分左右，李開(kāi)亮（死者）在未戴安全帽、未系安全帶的情況下，對香格里拉美泉別墅10棟E座三樓外立面南側的外墻部位裝修作業(yè)時(shí)不慎發(fā)生墜落（經(jīng)現場(chǎng)勘驗，墜落高度約8.7米），工人李某亮立即撥打120救援電話(huà)。在10棟E座北側的劉新平、李建勇知悉后立即趕到現場(chǎng)，發(fā)現李開(kāi)亮墜落，頭部、口腔、鼻腔在流血，約20分鐘后120醫護救援人員到位。經(jīng)現場(chǎng)診斷，李開(kāi)亮已死亡，隨后李建勇?lián)艽蛄?/span>110報警電話(huà)。  

（二）應急救援情況  

事故發(fā)生后，工人李某亮立即撥打120救援電話(huà)，房主劉新平、李建勇知悉后立即趕到現場(chǎng)，約20分鐘后，120醫護人員趕到現場(chǎng)，經(jīng)現場(chǎng)檢查李開(kāi)亮已經(jīng)死亡，李建勇?lián)艽蛄?/span>110報警電話(huà)。  

接到事故報告后，高新區（新市區）應急管理局、公安分局、建設局、石油新村街道等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導和工作人員迅速到達現場(chǎng)了解事故經(jīng)過(guò)，協(xié)調善后處置等工作，并按要求向上級部門(mén)匯報了情況。  

（三）應急處置評估  

事故發(fā)生后，工人李某亮立即撥打120，房主李建勇?lián)艽蛄?/span>110報警電話(huà)，應急處置得當。  

政府相關(guān)部門(mén)能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。  

四、事故造成的人員傷亡情況  

李開(kāi)亮，男，漢族，身份證號：5107231971****265X，住址：烏魯木齊市新市區，個(gè)體從業(yè)者，在本次事故中死亡。  

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)  

（一）直接原因  

死者李開(kāi)亮在香格里拉美泉別墅10棟E座三樓南側的外墻部位（高度約8.7米）裝修作業(yè)時(shí)，違反《建筑工地安全技術(shù)統一規范》GB50870-2013，5.1.1、5.1.2的規定，未系安全帶墜落至地面，是發(fā)生事故的直接原因。  

（二）間接原因  

1.死者李開(kāi)亮在現場(chǎng)作業(yè)時(shí)未注意周邊環(huán)境風(fēng)險并采取防范措施，且未佩戴安全帽，是事故發(fā)生的間接原因之一。  

2.死者李開(kāi)亮身為現場(chǎng)負責人在現場(chǎng)作業(yè)活動(dòng)前，未認真辨識作業(yè)風(fēng)險，確保安全措施的落實(shí)，是導致此次事故發(fā)生的間接原因之一。  

3.香格里拉美泉小區10號樓C座戶(hù)主李建勇、D座戶(hù)主李新萍、E座戶(hù)主侯建江、F座戶(hù)主劉新平雇傭無(wú)裝修、施工資質(zhì)的施工隊施工，是事故發(fā)生的間接原因之一。  

（三）事故性質(zhì)  

經(jīng)事故調查組調查后，認定該起事件是一起個(gè)人施工作業(yè)過(guò)程中施工人員違規操作引發(fā)的高處墜落事件，屬一般生產(chǎn)安全事故。  

六、對有關(guān)責任單位和人員的處理建議  

（一）死者李開(kāi)亮，作為施工隊的負責人，未對施工現場(chǎng)安全狀況進(jìn)行檢查和及時(shí)整改，未系安全帶，未戴安全帽從事高空作業(yè)，安全措施不到位，違章作業(yè)，安全意識淡薄，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。  

（二）香格里拉美泉小區10號樓C座戶(hù)主李建勇、D座戶(hù)主李新萍、E座戶(hù)主侯建江、F座戶(hù)主劉新平雇傭無(wú)裝修、施工資質(zhì)的施工隊施工，對事故負有一定責任，鑒于四位戶(hù)主均為自然人，建議石油新村街道辦事處進(jìn)行批評教育。  

七、整改措施建議  

石油新村街道辦事處應按職責認真履行屬地安全生產(chǎn)監管責任，嚴格依法規范轄區內各類(lèi)施工秩序，對本轄區內工程施工項目開(kāi)展隱患排查治理，發(fā)現隱患及時(shí)督促整改，有效防范和遏制各類(lèi)事故發(fā)生。  

 香格里拉美泉別墅“6·15”高處墜落事故調查組

                                           2023年7月20日