高新區（新市區）石油新村街道

烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司“6·12”一般車(chē)輛傷害事故調查報告    

2023年6月12日18時(shí)36分左右，位于高新區（新市區）石油新村街道西環(huán)北路2219號石油新村小區綜合服務(wù)中心院內發(fā)生一起一般車(chē)輛傷害事故，事故造成1人死亡。  

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、檢察院、工信局、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、衛健委、石油新村街道及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成了高新區（新市區）“6·12”一般車(chē)輛傷害事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。同時(shí)調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，現形成報告如下：  

經(jīng)調查認定，“6·12”一般車(chē)輛傷害事故是一起因駕駛員于強在駕駛車(chē)輛倒車(chē)過(guò)程中，未按照操作規范安全駕駛、違反了新疆銳華恒安物流有限公司編制的《駕駛員安全生產(chǎn)操作規程》第五條第1項的規定，未仔細觀(guān)察確認周?chē)h(huán)境和人員的各種動(dòng)態(tài)（未觀(guān)察倒車(chē)影像提示車(chē)尾信息），盲目倒車(chē)造成耿文德（死者）被車(chē)輛車(chē)廂尾部撞倒，上身卷入車(chē)輛右側二、三軸車(chē)輪之間導致耿文德死亡的一般車(chē)輛傷害安全責任事故，駕駛員于強對耿文德的死亡負有直接責任。  

一、事故基本情況  

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況  

1.烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司，統一社會(huì )信用代碼：91650109MA****E53Y；成立日期：2017年7月25日；營(yíng)業(yè)期限：2017年7月25日至長(cháng)期；法定代表人：馬慧梅；業(yè)務(wù)及安全負責人：李萬(wàn)清；注冊地址：新疆烏魯木齊市米東區米東南路西三巷1151號華凌建材進(jìn)出口基地北區新型暖氣區15棟14號；經(jīng)營(yíng)范圍：電采暖技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)；銷(xiāo)售：建筑材料、五金交電、水暖器材、電采暖設備、空調設備、地源熱泵的銷(xiāo)售及售后服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該公司法定代表人馬慧梅與李萬(wàn)清系夫妻關(guān)系，馬慧梅不承擔公司任何管理職責，公司事務(wù)均由李萬(wàn)清負責。  

2.新疆銳華恒安物流有限公司，統一社會(huì )信用代碼：91650106MA****KJ02；成立日期：2020年12月10日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；法定代表人：王琦；注冊地址：新疆烏魯木齊經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（頭屯河區）烏昌路252號德海·新天地A座商業(yè)辦公樓辦公706室；經(jīng)營(yíng)范圍：國內貨物運輸代理，道路貨物運輸（不含危險貨物），普通貨物倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品等需許可審批的項目），裝卸搬運，汽車(chē)租賃包裝服務(wù)，社會(huì )經(jīng)濟咨詢(xún)服務(wù)（金融、投資咨詢(xún)除外），機械設備租賃，化工產(chǎn)品銷(xiāo)售（不含許可類(lèi)化工產(chǎn)品），石油制品銷(xiāo)售（不含危險化學(xué)品）；輪胎銷(xiāo)售，機械設備銷(xiāo)售，機械零件、零部件銷(xiāo)售，五金產(chǎn)品批發(fā)，電線(xiàn)、電纜經(jīng)營(yíng)，建筑材料銷(xiāo)售，通訊設備銷(xiāo)售，電子產(chǎn)品銷(xiāo)售，十石方工程施工，煤炭及制品銷(xiāo)售，成品油批發(fā)（不含危險化學(xué)品），單用途商業(yè)預付卡代理銷(xiāo)售，潤滑油銷(xiāo)售，包裝材料及制品銷(xiāo)售、（依法須經(jīng)批準的項目經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。  

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況  

1.烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司未建立并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，未制定并實(shí)施本單位各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故救援預案，未制定并落實(shí)隱患排查治理工作。  

2.新疆銳華恒安物流有限公司制定了安全生產(chǎn)責任制，制定了各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，制定了安全生產(chǎn)教育和培訓計劃并開(kāi)展了安全生產(chǎn)教育培訓，制定了交通事故、自然災害、突發(fā)公共事件、道路運輸應急預案，已開(kāi)展企業(yè)安全生產(chǎn)隱患自查報告，制定了安全生產(chǎn)費用提取和使用管理制度。  

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)  

2023年6月12日18時(shí)左右，烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司負責人李萬(wàn)清安排該公司雇傭重型欄板貨車(chē)駕駛員于強，到石油新村小區一公司壓力容器廠(chǎng)院內吊運廢舊機電設備。18：35左右，車(chē)間內貨物吊裝完畢，于強駕駛牌照為新AE3060重型欄板貨車(chē)由東南方向向西北方向倒車(chē)出保維車(chē)間大門(mén)，同一時(shí)間，烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司雇傭裝卸工人耿文德（死者）在院內由保維車(chē)間大門(mén)處向西北方向場(chǎng)地行走，行進(jìn)方向與肇事車(chē)輛運行方向同向。18：36左右，耿文德被倒車(chē)行進(jìn)中的車(chē)輛車(chē)廂尾部撞倒，上身卷入車(chē)輛右側二、三軸車(chē)輪之間。  

（四）事故現場(chǎng)勘驗情況  

1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于高新區（新市區）西環(huán)北路石油新村小區某公司綜合服務(wù)中心。  

2.院內東南方向為車(chē)輛保維車(chē)間。  

3.院內西北方向為舊修理廠(chǎng)房，西南方向為某公司壓力容器廠(chǎng)，東北方向為鐵血疆場(chǎng)主題籃球館，院子中部為空地（70*80M），進(jìn)出口道路在院子北面。  

4.保維車(chē)間西北側地面有兩橫排鐵樁，高約50CM，柱間距3.5M，可容寬2.55M車(chē)輛通過(guò)，靠近車(chē)間側鐵樁距車(chē)間20M，兩排鐵樁相距20M。  

5.車(chē)輛與人員碰撞地點(diǎn)位于維保車(chē)間西北側52M處，地面有血跡，該處地面有車(chē)輛輪胎制動(dòng)剎車(chē)痕跡。  

6.東風(fēng)牌重型欄板貨車(chē)車(chē)牌號：新AE3060，所有人：新疆銳華恒安物流有限公司，車(chē)輛實(shí)際所有人：于強，品牌型號：LXUX4C456M4051253，驅動(dòng)形式：6*4后驅?zhuān)麄滟|(zhì)量：17100KG 核定載質(zhì)量：7195KG，當日實(shí)際載重：5150KG，車(chē)輛輔助安全設施：倒車(chē)指示燈完好有效，倒車(chē)影像系統完好有效，倒車(chē)蜂鳴器故障失效。  

（五）新AE3060重型欄板貨車(chē)制動(dòng)測試  

（六）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失  

1.傷亡人員情況  

耿文德，漢族，男，53歲，身份證號：4127241969****4438，住址：河南省太康縣。為烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司臨時(shí)雇傭人員，未簽訂勞動(dòng)合同，在本次事故中死亡。  

2.事故當天天氣狀況：晴，微風(fēng)，氣溫24-35℃，能見(jiàn)度良好。  

二、事故應急處置及評估  

（一）事故信息接報及響應情況  

2023年6月12日18:36事故發(fā)生后，某公司一分公司現場(chǎng)人員梁某有向公司負責人匯報情況；18:38分李萬(wàn)清撥打了120，18:53分左右120急救人員對耿文德（死者）進(jìn)行了心電監測，18:57分左右急救人員宣布耿文德死亡，同時(shí)120急救人員通知崔某撥打了110報警電話(huà)，19:02分駕駛員于強撥打122報警電話(huà)。  

2023年6月12日19:44分交警指揮中心報送至高新區（新市區）應急管理局，20:37分石油新村街道辦事處報送至高新區（新市區）應急管理局，接報后高新區（新市區）應急管理局及時(shí)向烏魯木齊市應急管理進(jìn)行了事故情況匯報。  

（二）事故現場(chǎng)應急處置情況  

肇事駕駛員于強采取支車(chē)輛液壓支撐腿，和現場(chǎng)人員合力拉出傷者的救援措施，并向新疆銳華恒安物流有限公司負責人匯報，于19:02撥打122報警電話(huà)，烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司現場(chǎng)負責人李萬(wàn)清撥打120。李萬(wàn)清于18:51和現場(chǎng)人員共同將耿文德（死者）抬到私家車(chē)上，與另一駕駛員崔某駕車(chē)往醫院方向迎120急救車(chē)。在出小區門(mén)口時(shí)，迎來(lái)120急救車(chē)。經(jīng)醫護人員現場(chǎng)檢查耿文德已經(jīng)死亡，隨行人員崔某打電話(huà)110報警。  

接到事故報告后，高新區（新市區）管委會(huì )、區政府領(lǐng)導、區應急管理局、公安分局、交警大隊、石油新村街道等有關(guān)領(lǐng)導和工作人員先后趕到事故現場(chǎng)，了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，開(kāi)展事故處置。  

（三）醫療救治和善后情況  

事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位積極開(kāi)展現場(chǎng)救治，及時(shí)與120聯(lián)系，同時(shí)用公司車(chē)輛將耿文德（死者）拉出廠(chǎng)區與120匯合，120及時(shí)開(kāi)展救治。高新區（新市區）管委會(huì )、區政府領(lǐng)導、區應急管理局、公安分局、烏魯木齊市公安局交通管理局新市區分局交警大隊、石油新村街道辦事處等相關(guān)部門(mén)人員對現場(chǎng)工作進(jìn)行安排部署：一是要求烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司立即停止作業(yè)，撤離現場(chǎng)相關(guān)人員。二是警務(wù)人員封鎖現場(chǎng)，禁止人員擅自進(jìn)入現場(chǎng)。三是成立善后工作組，妥善處置善后工作和家屬安撫工作。四是及時(shí)做好信息報送相關(guān)工作。目前，事故發(fā)生單位和駕駛員與死者家屬達成賠償協(xié)議，死者遺體已火化，家屬情緒穩定。  

（四）事故應急處置評估  

經(jīng)過(guò)評估，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員能及時(shí)通知本單位主要負責人，同時(shí)撥打了120、110、122報警電話(huà)，應急處置得當。  

區委、區政府及政府相關(guān)部門(mén)（應急管理局、公安分局、交警大隊、石油新村街道）應急響應迅速，能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。  

三、事故原因分析  

（一）事故直接原因  

于強在駕駛車(chē)輛倒車(chē)作業(yè)前和作業(yè)中，未按照操作規范安全駕駛、在倒車(chē)過(guò)程中沒(méi)有注意觀(guān)察周邊情況，違反車(chē)輛操作規范，未仔細觀(guān)察確認周?chē)h(huán)境和人員活動(dòng)狀況（未觀(guān)察倒車(chē)影像提示車(chē)尾信息），盲目倒車(chē)作業(yè)；駕駛有安全隱患的車(chē)輛作業(yè)（車(chē)輛安全警報裝置倒車(chē)蜂鳴器故障不響），是事故發(fā)生的直接原因。  

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況  

委托新疆途順機動(dòng)車(chē)檢測有限公司進(jìn)行機動(dòng)車(chē)安全技術(shù)檢驗，提供的安全技術(shù)檢驗報告顯示車(chē)輛制動(dòng)率合格。  

烏魯木齊市公安局交通管理局新市區分局交警大隊民警現場(chǎng)對駕駛人進(jìn)行酒精呼氣測試，經(jīng)檢測不屬于酒后駕駛。  

（三）間接原因分析  

1.烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司未對雇傭人員進(jìn)行安全教育培訓、風(fēng)險告知，未落實(shí)隱患排查治理工作是事故發(fā)生的間接原因之一。  

2.烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司主要負責人李萬(wàn)清未組織建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度、操作規程、安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對雇傭機動(dòng)車(chē)輛安全管理不嚴，是事故發(fā)生的間接原因之一。  

3.烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司裝卸工人耿文德（死者）在院內行走時(shí)與肇事車(chē)輛運行方向同向，背對肇事車(chē)輛行走，未觀(guān)察后方來(lái)車(chē)情況，完全將自己置于危險之中是事故發(fā)生的間接原因之一。  

四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議  

（一）事故責任人處理建議  

1.建議移送司法機關(guān)處理的人員  

于強在駕駛車(chē)輛倒車(chē)作業(yè)前和作業(yè)中，違反車(chē)輛操作規范，未仔細觀(guān)察確認周?chē)h(huán)境和人員活動(dòng)狀況（未觀(guān)察倒車(chē)影像提示車(chē)尾信息），在倒車(chē)過(guò)程中其駕駛的車(chē)輛車(chē)廂尾部撞倒耿文德，耿文德上身卷入車(chē)輛右側二、三軸車(chē)輪之間，被碾壓致死。于強在此事故中負有直接責任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。  

2.建議依法追究行政責任人員  

烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司主要負責人李萬(wàn)清，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項的規定，對事故發(fā)生負有管理責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規定，對烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司主要負責人李萬(wàn)清進(jìn)行行政處罰。  

3.因在事故中死亡不予追究責任人員  

裝卸工人耿文德（死者）在院內背對肇事車(chē)輛行走，未觀(guān)察后方來(lái)車(chē)情況，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。  

（二）事故責任單位的行政處罰建議  

烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛安全管理不嚴，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條第二款，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規定，對烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司進(jìn)行行政處罰。  

五、事故主要教訓

駕駛人員于強安全意識淡薄，駕駛車(chē)輛在行駛過(guò)程中未觀(guān)察車(chē)輛周?chē)h(huán)境和人員活動(dòng)狀況；烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司未對駕駛人員和雇傭人員進(jìn)行安全教育培訓、風(fēng)險告知，未落實(shí)隱患排查治理工作；烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司主要負責人李萬(wàn)清未組織建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對雇用機動(dòng)車(chē)輛安全管理不嚴。  

六、事故整改和防范措施建議  

（一）烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司要以本起事故為教訓，嚴格按照國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規、標準規范的要求，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強員工安全教育培訓，建立和實(shí)施隱患排查治理制度。  

（二）烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )商貿有限公司主要負責人李萬(wàn)清應認真履行崗位職責，組織建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度、操作規程、安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，落實(shí)從業(yè)人員的安全培訓，加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生。  

（三）石油新村街道應按職責認真履行安全生產(chǎn)監管責任，嚴格依法規范轄區內生產(chǎn)作業(yè)秩序，對本轄區內生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，發(fā)現隱患及時(shí)督促整改，有效防范和遏制各類(lèi)事故發(fā)生。  

                                                                                       高新區（新市區）石油新村街道烏魯木齊陽(yáng)光貝樂(lè )  

商貿有限公司“6·12”車(chē)輛傷害事故調查組  

2023年7月12日