高新區(新市區)二工鄉三工村上水管網(wǎng)改建項目“9·3”一般觸電事故調查報告的批復
高新區(新市區)二工鄉三工村
上水管網(wǎng)改建項目“9·3”一般觸電事故調查報告
2023年9月3日17:00時(shí)許,高新區(新市區)二工鄉三工村四隊上水管網(wǎng)改建項目工地發(fā)生1起一般觸電事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,經(jīng)烏魯木齊高新區(新市區)管委會(huì )(區政府)授權,成立了由區應急管理局牽頭,區紀委監委、檢察院、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、衛健委、城市管理局、建設局、農業(yè)農村局、二工鄉和相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成的高新區(新市區)“9·3”一般觸電事故調查組,對該起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì),經(jīng)調查認定該起事故為一起生產(chǎn)安全責任事故?,F形成報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1. 烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社(建設單位),農村集體經(jīng)濟組織登記證,統一社會(huì )信用代碼:N2650104MF****673D,企業(yè)類(lèi)型:集體經(jīng)濟,法定代表人:馬曉虎,資產(chǎn)情況:集體土地總面積10406.25畝,成立日期:2021年5月21日,有效期限:2021年6月1日至2025年5月31日,注冊地址:高新區(新市區)三工村金華路44號,業(yè)務(wù)范圍:集體資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與管理、集體資源開(kāi)發(fā)與利用、農業(yè)生產(chǎn)發(fā)展與服務(wù)、財務(wù)管理與收益分配等。登記機關(guān):烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)農業(yè)農村局。
2. 該項目無(wú)招標施工單位,無(wú)施工承包合同協(xié)議,施工方(施工隊)負責人:馬登林,身份證號:6501211980****0832,男,回族,住址:烏魯木齊市新市區。
3. 新疆金石建設項目管理有限公司(監理單位),是該項目第一中標候選人,事故發(fā)生時(shí)處于中標公示期,未與建設方簽署委托合同協(xié)議。
4. 工程概況,項目名稱(chēng):二工鄉三工村上水管網(wǎng)改建項目,地點(diǎn):烏魯木齊高新區(新市區)三工村二隊、四隊、七隊。項目規模:對三工村集體資源進(jìn)行開(kāi)發(fā)和利用,如將舊上水管網(wǎng)(總長(cháng)15公里)進(jìn)行更新更換;改建上水管網(wǎng)具體路徑:(1)三工村二隊:城北主干道至三工路;(2)三工村四隊:城北主干道至東進(jìn)場(chǎng)路;(3)三工村七隊:余杭路至東二巷,余杭路至東三巷。
(二)事故發(fā)生單位安全管理情況
1. 工程項目承包施工隊無(wú)施工資質(zhì),負責人馬登林未與三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社簽署項目施工合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未制定安全生產(chǎn)責任制,無(wú)安全生產(chǎn)管理制度和操作規程,無(wú)安全生產(chǎn)組織機構,無(wú)安全生產(chǎn)事故應急救援預案,無(wú)員工入場(chǎng)安全教育培訓記錄,無(wú)隱患排查治理記錄,無(wú)安全技術(shù)交底記錄,無(wú)安全生產(chǎn)費用專(zhuān)項提取及使用臺賬,無(wú)勞動(dòng)防護用品發(fā)放記錄,無(wú)設備設施臺賬和維護保養記錄,無(wú)手持電動(dòng)工具檢測和檢查記錄,無(wú)臨時(shí)用電施工方案和審批記錄。
2. 烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社在項目開(kāi)工時(shí)未與監理單位簽署委托合同,未與施工承包單位簽署施工合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未辦理施工許可證,違規將項目施工發(fā)包給無(wú)施工資質(zhì)的包工隊,未下發(fā)項目安全生產(chǎn)管理組織機構和人員任命書(shū),無(wú)隱患排查和治理記錄。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年9月3日17:00時(shí)許,施工項目承包人馬登林安排其雇傭人員崔某國、王明(死者)、李某英進(jìn)行二工鄉三工村四隊上水管網(wǎng)改建項目施工,具體為上水井(深1.8米,內徑0.68米)打洞作業(yè)。小工李某英在水井附近一倉庫找電源接線(xiàn),倉庫租用人李某兵應李某英請求,將李某英提供的電纜線(xiàn)插頭(兩插電纜線(xiàn),無(wú)保護接地線(xiàn))插入倉庫內墻面兩孔插座,李某英確認電鎬通電后交付王明。后李某英去接飲用水,王明(死者)獨自下井,使用電鎬打洞作業(yè)。17:08時(shí)許,李某兵聽(tīng)到呼救聲,走出倉庫門(mén)發(fā)現有小孩在向井內觀(guān)望,李某兵趕至井口后發(fā)現王明(死者)跪在井內,身體處于無(wú)意識一邊倒狀態(tài),作業(yè)電鎬插在井內土地上。李某兵立即向周?chē)┕と藛T呼救,并進(jìn)入倉庫拔掉電源線(xiàn)插頭。崔某國、李某和四隊隊長(cháng)何某、李某英等趕到現場(chǎng)后,將王明(死者)從井內救出,并對其進(jìn)行心肺復蘇急救,李某英17:10時(shí)撥打了120急救電話(huà),崔某國在17:16時(shí)撥打了110報警電話(huà),四隊隊長(cháng)何某通過(guò)電話(huà)向上級匯報現場(chǎng)情況。120急救人員到場(chǎng)對王明(死者)實(shí)施近20分鐘的搶救后,宣布其死亡。
(四)事故現場(chǎng)勘驗情況
1. 事故現場(chǎng)位于施工道路路面上的水井內,井深1.8米,內徑0.68米。
2. 水井距離倉庫內電源插座約20米,水井旁施工溝槽深約1.5米。
3. 水井內有電鎬1把,品牌:金剛王牌HM65-1,型號:Z1G-DX-65,屬一類(lèi)手持電動(dòng)工具,無(wú)產(chǎn)品檢驗合格證,無(wú)定期電阻檢測記錄和檢查記錄,電鎬連有雙線(xiàn)電纜1卷,水井外有橘紅色安全帽1頂,電鎬和電纜所有人為崔振國。
4. 死者未穿戴絕緣手套和絕緣鞋,左手虎口部位有明顯電灼傷痕跡,其他身體部位無(wú)明顯外傷。
5. 水井內氣體檢測結果:氧氣含量20.8%,無(wú)有毒有害氣體。
6. 雙線(xiàn)電纜接線(xiàn)電源為水井對面自建房(距離約20米)一樓庫房?jì)葔γ?/font>的兩孔插座。
圖1 現場(chǎng)道路情況
圖2 水井所處位置
圖3 水井全景
圖4 現場(chǎng)電鎬和接線(xiàn)電纜
圖5 死者身體受電擊部位
圖6 水井內氣體檢測情況(氧氣含量20.8,無(wú)其他有毒有害氣體)
圖7 雙線(xiàn)電纜接線(xiàn)電源情況
(五)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
傷亡人員情況。
王明,男,漢族,50歲,出生日期:1973年4月6日,身份證號:6223231973****6114,住址:甘肅省古浪縣,系馬登林雇傭勞務(wù)工,在本次事故中死亡。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
17:08時(shí)許,在事故發(fā)生后,李某英于17:10時(shí)撥打了120急救電話(huà),崔某國于17:16時(shí)撥打了110報警電話(huà),四隊隊長(cháng)何某通過(guò)電話(huà)向上級匯報現場(chǎng)情況。
接到事故報告后,高新區(新市區)管委會(huì )(區政府)領(lǐng)導及區應急管理局、公安分局、二工鄉政府等單位(部門(mén))負責人和工作人員迅速到達現場(chǎng)了解事故情況,協(xié)調善后處置等工作,并按要求向上級部門(mén)匯報了情況。在上報過(guò)程中,事故現場(chǎng)人員和事故發(fā)生單位負責人均按要求上報了事故情況。
(二)事故現場(chǎng)應急處置情況與醫療救治及善后情況
事故發(fā)生后,李某兵立即向周?chē)┕と藛T呼救,并進(jìn)倉庫拔掉電源線(xiàn)。崔某國、李某、李某英、何某等人將王明(死者)從井內救出,并對其進(jìn)行心肺復蘇急救、人工呼吸等急救措施,李某英在17:10時(shí)撥打了120急救電話(huà),崔某國在17:16時(shí)撥打了110報警電話(huà)。四隊隊長(cháng)何某通過(guò)電話(huà)向上級匯報現場(chǎng)情況。接到事故報告后,高新區(新市區)管委會(huì )(區政府)領(lǐng)導、區應急管理局、公安分局、二工鄉政府等單位(部門(mén))負責人和工作人員先后到達事故現場(chǎng)了解事故情況,有序進(jìn)行事故處置工作。事故發(fā)生后,崔某國、李某、李某英、何某等人及時(shí)到達現場(chǎng),將王明(死者)從井內救出,并對其進(jìn)行心肺復蘇急救,李某英在17:10時(shí)撥打了120急救電話(huà)。120急救人員到場(chǎng)對王明(死者)實(shí)施近20分鐘搶救后,宣布其已死亡。事故發(fā)生后,崔某國及時(shí)通知并安撫死者家屬,馬登林與死者家屬達成賠償協(xié)議,家屬情緒穩定。
(三)事故應急處置評估
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員能及時(shí)通知本單位主要負責人,撥打120急救電話(huà)和110報警電話(huà),并對王明進(jìn)行心肺復蘇、人工呼吸等急救措施,120急救人員到場(chǎng)后對其實(shí)施了近20分鐘的搶救,應急處置得當。
區委、管委會(huì )、區政府和政府相關(guān)部門(mén)(區應急管理局、公安分局、二工鄉政府)應急響應迅速,嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責,到達事故現場(chǎng)后,能夠有序開(kāi)展各項工作,善后處置工作得當,未造成不良社會(huì )影響。
三、事故原因分析
事故發(fā)生的直接原因:作業(yè)人員違規使用外殼漏電的一類(lèi)手持電動(dòng)工具,違規拉設臨時(shí)用電線(xiàn)纜。
(一)直接原因分析
1. 作業(yè)人員在水井內使用外殼漏電的手持電動(dòng)工具,未穿戴絕緣手套和絕緣鞋,是事故發(fā)生的直接原因之一。
2. 作業(yè)人員在狹窄空間水井內打洞作業(yè),未按照規范使用三類(lèi)手持電動(dòng)工具,且使用的一類(lèi)手持電動(dòng)工具未連接三芯電纜和三爪插頭插座,是事故發(fā)生的直接原因之一。
3. 作業(yè)使用的手持電動(dòng)工具無(wú)出廠(chǎng)產(chǎn)品檢驗合格證,未定期對其進(jìn)行絕緣檢測檢查,是事故發(fā)生的直接原因之一。
4. 臨時(shí)用電線(xiàn)路未按規范設置開(kāi)關(guān)箱和漏電保護器,是事故發(fā)生的直接原因之一。
(二)事故相關(guān)檢驗檢測和檢定情況
經(jīng)事故調查組與新疆維吾爾自治區特種設備檢驗研究院、新疆維吾爾自治區安全科學(xué)技術(shù)研究院、新疆維吾爾自治區產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗研究院聯(lián)系,對(死者)王明使用的電鎬進(jìn)行檢測并出具報告,以上單位均表示無(wú)法對此類(lèi)手持式電動(dòng)工具進(jìn)行檢測,事故調查組邀請中建三局三中物聯(lián)網(wǎng)項目部機電負責人馮某柱、電工周某安、當事人馬登林(負責人)、崔某國,通過(guò)鉗形萬(wàn)用表與ZC25-4型絕緣電阻表對事故現場(chǎng)使用的電鎬進(jìn)行測試。經(jīng)測試,事故現場(chǎng)使用的電鎬在通電狀態(tài)下,其金屬外殼與大地間電壓為236V,斷電后其金屬外殼與大地間電壓為0V,證明在通電情況下,電鎬金屬外殼帶電。通過(guò)ZC25-4型絕緣電阻表測試,火線(xiàn)與金屬外殼間電阻為0,零線(xiàn)與金屬外殼間電阻為無(wú)窮大,PE線(xiàn)與電鎬金屬外殼間電阻為無(wú)窮大,表明火線(xiàn)與電鎬外殼相通,零線(xiàn)、PE線(xiàn)與金屬外殼中無(wú)電流通過(guò)。證明該電鎬設備在通電狀態(tài)下,其金屬外殼漏電。現場(chǎng)使用四合一氣體分析儀對水井內氣體成分進(jìn)行檢測,檢測結果:氧氣含量20.8,無(wú)有毒有害氣體。
圖8 電鎬金屬外殼與大地間電壓情況(電鎬金屬外殼與大地間
電壓檢測結果為236V)
圖9 火線(xiàn)與金屬外殼之間電阻情況(火線(xiàn)與金屬外殼間
電阻檢測結果為0)
圖10 零線(xiàn)、PE線(xiàn)與電鎬金屬外殼間電阻檢測情況(零線(xiàn)、PE線(xiàn)與電鎬金屬外殼間電阻檢測結果為無(wú)窮大)
(三)其他可能因素排除
1. 排除中毒和窒息。現場(chǎng)使用四合一氣體分析儀對水井內氣體檢測,檢測結果:氧氣含量20.8,無(wú)有毒有害氣體。
2. 排除物體打擊。死者外觀(guān)除手部電擊傷外無(wú)其他明顯外傷。
(四)間接原因分析
1. 承包人馬登林(負責人)無(wú)項目施工資質(zhì),未對施工人員進(jìn)行入場(chǎng)安全生產(chǎn)培訓教育和施工前安全交底,未發(fā)放勞動(dòng)保護用品,無(wú)安全管理人員協(xié)調管理危險作業(yè)臨時(shí)用電現場(chǎng),未按照行業(yè)規范管理臨時(shí)用電及相關(guān)工具,是事故發(fā)生的間接原因之一。
2. 烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社違規將工程項目發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的包工隊,并在無(wú)委托監理單位介入、無(wú)施工許可證的情況下,違規發(fā)包施工,是事故發(fā)生的間接原因之一。
3. 烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社未下發(fā)項目安全管理組織機構和人員任命書(shū),現場(chǎng)安全管理責任不明確,未進(jìn)行隱患排查和督促治理,是事故發(fā)生的間接原因之一。
四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
(一)事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議
1. 項目施工承包人馬登林(負責人)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、二十一條第1-6項之規定,對事故發(fā)生負有責任,建議高新區(新市區)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規定,對項目承包人馬登林進(jìn)行行政處罰。
2. 馬曉虎,男,中共黨員,現任烏魯木齊市新市區二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社法定代表人,于2021年5月21日任職。馬曉虎未認真落實(shí)主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作職責,未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,未按要求督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制,加強安全生產(chǎn)標準化建設,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項,對事故發(fā)生負有責任,建議高新區(新市區)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規定,對烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社法定代表人馬曉虎進(jìn)行行政處罰。
3. 烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理責任,未采取相關(guān)技術(shù)和管理措施消除事故隱患,違規將施工項目發(fā)包給不具備施工條件和資質(zhì)的企業(yè)或個(gè)人,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款和第四十九條,對事故發(fā)生負有責任,建議高新區(新市區)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規定,對烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社進(jìn)行行政處罰。
五、事故主要教訓
(一)施工項目承包人馬登林(負責人)在不具備施工條件和資質(zhì)的情況下,違規承包施工項目,未開(kāi)展員工安全教育培訓,未發(fā)放勞動(dòng)保護用品,未按照GB/T3787-2017和JGJ46-2005規范要求,使用手持電動(dòng)工具和規范臨時(shí)用電。
(二)烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社違規將施工項目發(fā)包給不具備施工條件和資質(zhì)的企業(yè)或個(gè)人,未以任命書(shū)等形式明確項目安全生產(chǎn)組織機構和責任人,未履行隱患排查和督促治理的管理責任。
六、整改措施建議
(一)施工項目承包人馬登林(負責人)要認真吸取本次事故教訓,嚴格按照國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規、標準規范要求,規范進(jìn)行施工項目投標,規范安全生產(chǎn)費用專(zhuān)項投入,定期發(fā)放勞動(dòng)保護用品,嚴格按照行業(yè)規范管理臨時(shí)用電,使用質(zhì)量合格的工器具。
(二)烏魯木齊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(烏魯木齊市新市區)二工鄉三工村股份經(jīng)濟合作聯(lián)合社應規范施工項目發(fā)包行為,將施工項目發(fā)包給具備施工條件和資質(zhì)的企業(yè),以任命書(shū)等形式明確項目安全生產(chǎn)組織機構和責任人,認真履行隱患排查和督促治理管理責任,加強對施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理,防止同類(lèi)事故再次發(fā)生。
(三)二工鄉政府應按職責認真履行安全生產(chǎn)監管責任,嚴格依法規范轄區內生產(chǎn)作業(yè)秩序,對本轄區生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理,發(fā)現隱患及時(shí)督促整改,有效防范和遏制各類(lèi)事故發(fā)生。
高新區(新市區)二工鄉三工村上水管網(wǎng)改建項目
“9·3”一般觸電事故調查組
2023年9月28日
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