南京佛宇土石方工程有限公司烏魯木齊(T4)機場(chǎng)改擴建工程“4·25”其他傷害事故調查報告
2022年4月25日下午,位于烏魯木齊市新市區烏魯木齊機場(chǎng)改擴建工程機場(chǎng)工程飛行區內外借土石方拉運工程03標段甘肅建投備料堆向東200米處發(fā)生一起其他傷害事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,經(jīng)烏魯木齊高新區(新市區)管委會(huì )、區政府授權,成立了由區應急管理局牽頭,區紀委監委、公安分局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、司法局、交通運輸行政綜合執法分局、機場(chǎng)街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成了高新區(新市區)“4·25”其他傷害事故調查組,開(kāi)展調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì),現形成報告如下:
一、工程建設情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于烏魯木齊機場(chǎng)北側施工區域,為飛行區場(chǎng)道工程,目前正在填土和夯土階段。該工程發(fā)包人為烏魯木齊臨空中建機場(chǎng)建設運營(yíng)有限公司,承包人為中建八局西北建設有限公司,2021年6月13日雙方簽訂了《烏魯木齊機場(chǎng)改擴建工程機場(chǎng)工程飛行區場(chǎng)道工程FXQ-CD-第六合同包(04標段、05標段、08標段)》。2021年9月14日,中建八局西北建設有限公司中標該標段外借土石方拉運施工工程,烏魯木齊臨空中建機場(chǎng)建設運營(yíng)有限公司和中建八局西北建設有限公司雙方簽訂了《烏魯木齊機場(chǎng)改擴建工程機場(chǎng)工程飛行區外借土石方拉運施工合同》。2021年11月22日,中建八局西北建設有限公司將“外借砂礫運輸”業(yè)務(wù)外包給南京佛宇土石方工程有限公司,雙方約定數量550萬(wàn)m3。
二、事故單位及相關(guān)單位基本情況
(一)事故單位概況
南京佛宇土石方工程有限公司,成立于2014年11月4日,統一社會(huì )信用代碼:9132010530****624Q,注冊類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資),注冊地址:南京市雨花經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區金廈商業(yè)廣場(chǎng)A-01棟501室。法定代表人:鄧超。經(jīng)營(yíng)狀態(tài)為存續,工商注冊號為3201050****3007。經(jīng)營(yíng)范圍:土石方工程、市政工程、城市道路工程、園林綠化工程、室內外裝飾工程設計、施工;工程其他設備租賃;房屋拆除(不含爆破)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))
南京佛宇土石方工程有限公司雇傭車(chē)牌號為新J-27005的黃色紅巖牌重型自卸貨車(chē)(車(chē)輛所有人敬興文)在烏魯木齊機場(chǎng)改擴建工程機場(chǎng)工程飛行區外借土石方拉運工程03標段(一期)工程外借砂礫石。未和事故車(chē)輛車(chē)主簽訂運輸協(xié)議。
南京佛宇土石方工程有限公司建立了安全生產(chǎn)責任制,制定了各項安全管理制度、自卸車(chē)安全操作規程,編制了土方運輸應急救援預案。開(kāi)展了員工安全教育培訓和作業(yè)前安全技術(shù)交底,定期對施工現場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查。與駕駛員卜良榮(死者)簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議。
(二)事故相關(guān)單位概況
中建八局西北建設有限公司,成立于2017年10月14日,注冊地位于陜西省西安市高新區丈八街辦錦業(yè)路與丈八二路十字東北角綠地中心A座1單元47層14701號,統一社會(huì )信用代碼:91610131MA****L81F,法定代表人為許向陽(yáng)。經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑工程、公路工程、鐵路工程、市政工程、港口與航道、水利水電工程的設計、施工、技術(shù)咨詢(xún)、總承包和項目管理;基礎工程、裝飾工程、環(huán)保工程、古建筑工程、工程拆改(不含爆破)、城市軌道交通工程的施工;線(xiàn)路、管道、其他設備的安裝;混凝土預制構件及制品、非標產(chǎn)品的制作;建筑材料的生產(chǎn)、銷(xiāo)售;其他設備租賃;貨物與技術(shù)的進(jìn)出口經(jīng)營(yíng)(國家限制、禁止和須經(jīng)審批進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))
中建八局西北建設有限公司建立了安全生產(chǎn)責任制,制定了安全教育和培訓等各項安全管理制度、操作規程,編制了其他傷害專(zhuān)項應急救援預案,對進(jìn)場(chǎng)員工開(kāi)展了安全教育培訓,開(kāi)展了日常安全隱患排查。
(三)事故現場(chǎng)勘驗情況
1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于烏奎高速與吐烏大高速路聯(lián)絡(luò )線(xiàn)南側,烏魯木齊機場(chǎng)改擴建工程機場(chǎng)工程飛行區內外借土石方拉運工程03標段甘肅建投備料堆向東200米處。
2.現場(chǎng)停放一輛黃色紅巖牌重型自卸貨車(chē),車(chē)門(mén)印有新疆克拉瑪依市陽(yáng)光小區2-31白色印刷字體。車(chē)輛外廓尺寸8450x2500x3510mm,欄板高度1200mm,總質(zhì)量25噸。強制報廢期止:2027年4月19日。車(chē)牌號:新J-27005。車(chē)輛所有人:敬興文,掛靠單位為克拉瑪依市振通運輸有限公司。發(fā)動(dòng)機號:161****9144。
3.紅巖牌自卸車(chē)車(chē)斗右前方液壓箱及底盤(pán)鋼梁上有血跡,液壓箱頂部污泥較多,放置有一把剪刀,液壓箱頂部舉升壓縮空氣管有一處新的快速接頭處理痕跡。
(四)新J-27005號車(chē)車(chē)廂下降試驗
事故調查組委托新疆維吾爾自治區汽車(chē)產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗站對新J-27005號車(chē)車(chē)廂進(jìn)行下降試驗。新J-27005號車(chē)車(chē)廂從最大行程狀態(tài)下降至初始位置約為25s;車(chē)廂升至車(chē)廂前端距汽車(chē)縱梁上平面距離1m處時(shí),下降至初始位置約需11s。當受檢車(chē)輛車(chē)廂處于舉升狀態(tài),斷開(kāi)液壓系統氣控液壓換向閥的下降氣路,將手動(dòng)氣控換向閥保持在下降檔位,此時(shí)接通液壓系統氣控液壓換向閥的下降氣路,受檢車(chē)輛車(chē)廂自動(dòng)下降,直至恢復到初始位置。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及應急處置評估
(一)事故經(jīng)過(guò)
2022年4月22日駕駛員卜良榮(死者)駕駛車(chē)牌為新J-27005的自卸車(chē)進(jìn)入烏魯木齊機場(chǎng)改擴建工程機場(chǎng)工程飛行區開(kāi)始倒短工作。2022年4月25日上午8:30左右,卜良榮給新J-27005車(chē)主敬興文打電話(huà)說(shuō)他開(kāi)始工作了。在裝卸18車(chē)后,卜良榮就停止裝卸作業(yè),將車(chē)輛停放在烏魯木齊機場(chǎng)改擴建工程機場(chǎng)工程飛行區外借土石方拉運工程03標段甘肅建投備料堆向東200米處。直到下午19:00也沒(méi)聯(lián)系過(guò)車(chē)主。當日19:00左右,敬興文有其他事找卜良榮,連續打了6個(gè)電話(huà)都沒(méi)人接聽(tīng)。敬興文就搭乘另外一個(gè)司機的車(chē)進(jìn)了機場(chǎng)工地,19:20許,敬興文找到了事發(fā)車(chē)輛,發(fā)現卜良榮被壓在車(chē)輛右側車(chē)廂下方的液壓油箱處。敬興文呼喊卜良榮沒(méi)回應,就發(fā)動(dòng)汽車(chē)把車(chē)廂升起來(lái),去抱卜良榮。因為抱不動(dòng),敬興文就到距離汽車(chē)20m左右的地方喊人幫忙,現場(chǎng)來(lái)了三名工人,一起把卜良榮抬了下來(lái),發(fā)現卜良榮已沒(méi)有呼吸。
(二)應急救援情況
19:20左右,車(chē)主敬興文到達事故現場(chǎng),發(fā)現卜良榮身體左側被壓在車(chē)輛右側車(chē)廂下方液壓油箱處,呼之不應,隨即將車(chē)廂升起,到附近20m處喊工人幫忙,19:30分左右,敬興文撥打了120、110。車(chē)隊隊長(cháng)李某歡打電話(huà)給生產(chǎn)經(jīng)理常某杰,常某杰到現場(chǎng)后與中建八局西北建設公司的工作人員將卜良榮抬下來(lái),卜良榮已無(wú)呼吸,法醫到現場(chǎng)檢查后確認卜良榮已死亡。
接到事故報告后,高新區(新市區)管委會(huì )副主任、副區長(cháng)周斌、區應急管理局、公安分局、機場(chǎng)街道辦事處等有關(guān)領(lǐng)導和工作人員到達事故現場(chǎng)了解事情經(jīng)過(guò)和協(xié)助指導開(kāi)展有關(guān)工作,并按要求向上級部門(mén)匯報了情況。
(三)應急處置評估
事故發(fā)生后,車(chē)主敬興文及時(shí)撥打120、110,聯(lián)系附近工人和現場(chǎng)管理人員施救,現場(chǎng)管理人員將現場(chǎng)情況及時(shí)向上級匯報,應急處置得當。
政府相關(guān)部門(mén)(應急管理局、公安分局、機場(chǎng)街道辦事處)能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責,到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作,處置正確、有效,善后處理得當,未造成不良社會(huì )影響。
三、事故造成的人員傷亡情況
卜良榮,漢族,男,56歲,身份證號:6226291966****0172,住址:甘肅省兩當縣。為南京佛宇土石方工程有限公司臨時(shí)雇傭的機場(chǎng)場(chǎng)坪倒短車(chē)輛司機,持有A2駕駛證(在有效期內),在本次事故中死亡。
四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)
(一)事故直接原因
自卸車(chē)司機卜良榮安全意識淡薄,違反《南京佛宇土石方工程有限公司制定的自卸車(chē)安全操作規程》第二條第十項嚴禁在車(chē)廂起升狀態(tài)下排除車(chē)廂開(kāi)啟機構失靈故障,如必須進(jìn)行維修時(shí),應用撐桿撐住車(chē)廂,防止突然下落的規定。卜良榮將車(chē)廂起升后未用撐桿撐住車(chē)廂,鉆入車(chē)廂底部液壓油箱處檢查處理故障,卜良榮將液壓系統氣控換向閥的下降氣路連接后,車(chē)輛貨廂自動(dòng)快速下降,壓住自己頭和軀干部分,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故間接原因
1.南京佛宇土石方工程有限公司,作為烏魯木齊T4機場(chǎng)改擴建工程土方作業(yè)的專(zhuān)業(yè)分包單位,也是直接管理單位,未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,現場(chǎng)施工運輸其他的安全管理不到位,未能?chē)栏窠逃?、督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,是事故發(fā)生的間接原因之一。
2.南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因之一。
3.車(chē)主敬興文違反南京佛宇土石方工程有限公司運輸安全管理規定,未對新J-27005及時(shí)進(jìn)行檢查、維修,致使車(chē)輛“帶病”運輸。未對駕駛員卜良榮安全駕駛、檢維修作業(yè)開(kāi)展教育和培訓,未保證卜良榮具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉自卸車(chē)安全操作規程是導致事故發(fā)生的間接原因之一。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查后,認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對有關(guān)責任單位和人員的處理建議
(一)事故責任單位
1.南京佛宇土石方工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議高新區(新市區)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規定,對南京佛宇土石方工程有限公司進(jìn)行行政處罰。
(二)事故責任人處理建議
1.建議不予追究責任人員
卜良榮違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條及《南京佛宇土石方工程有限公司制定的自卸車(chē)安全操作規程》第二條第十項的規定,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于卜良榮在事故中死亡,建議不予追究責任。
2.建議依法追究行政責任人員
(1)南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議高新區(新市區)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規定,對南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超進(jìn)行行政處罰。
(2)敬興文違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議高新區(新市區)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定,對敬興文進(jìn)行行政處罰。
六、整改措施建議
(一)南京佛宇土石方工程有限公司要認真吸取事故教訓,舉一反三,嚴格按照國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規的要求,落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,認真開(kāi)展安全隱患治理、安全教育培訓和安全技術(shù)交底工作,教育和督促員工嚴格執行本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,重新編制廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)交通安全管理制度及鏟車(chē)安全操作規程明確維修作業(yè)各項安全措施。
(二)南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超要組織員工學(xué)習、反思,深刻吸取事故教訓,認真履行各項安全生產(chǎn)職責,加大日常巡視、檢查力度,發(fā)現違章行為和事故隱患及時(shí)督促整改,防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。
(三)車(chē)主敬興文對新J-27005車(chē)輛進(jìn)行檢查、維修,避免車(chē)輛“帶病”運輸。對駕駛員開(kāi)展安全駕駛、檢維修作業(yè)教育培訓。
(四)烏魯木齊臨空中建機場(chǎng)建設運營(yíng)有限公司應按職責加大安全生產(chǎn)檢查力度,落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任,進(jìn)一步加強對機場(chǎng)建設的安全生產(chǎn)管理,督促施工企業(yè)及時(shí)整改生產(chǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題,確保及時(shí)消除安全隱患,嚴防事故發(fā)生。
(五)中國民用航空新疆管理局履行安全生產(chǎn)監管責任,對機場(chǎng)場(chǎng)道工程、民航空管工程、機場(chǎng)目視助航工程、航站樓、貨運站的工藝流程及民航專(zhuān)業(yè)弱電系統工程進(jìn)行安全生產(chǎn)監督檢查,嚴格依法規范轄區內生產(chǎn)作業(yè)秩序,發(fā)現隱患及時(shí)督促整改,有效防范和遏制各類(lèi)事故發(fā)生。
烏魯木齊(T4)機場(chǎng)改擴建工程
“4·25”其他傷害事故調查組
2022年5月24日
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