新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司“6·18”

高處墜落事故調查報告

2022年6月18日中午13時(shí)30分左右，位于高新區（新市區）河灘北路4625號，新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司人員在烏魯木齊市鑫奧馳汽車(chē)服務(wù)有限公司樓頂通信塔天線(xiàn)安裝現場(chǎng)施工時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、工信局、正揚路街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成的事故調查組，開(kāi)展調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，現形成報告如下：

一、事故單位及現場(chǎng)勘驗情況

（一）事故單位概況

新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司：成立于2018年5月22日，統一社會(huì )信用代碼：91650105MA****EL3H，注冊類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地址：新疆烏魯木齊市水磨溝區綠蔭七巷58號。法定代表人：李金廣，注冊資本人民幣伍佰萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍為：信息技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢(xún)；通信工程施工，通信設備安裝，計算機系統集成，計算機軟硬件及網(wǎng)絡(luò )設備的研發(fā)、技術(shù)推廣、安裝與維護，建筑工程施工；建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），登記機關(guān)為烏魯木齊市水磨溝區市場(chǎng)監督管理局。

新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號為D365117945，有效期至2026年3月2日。該公司有安全生產(chǎn)許可證，編號：（新）JZ安許證字[2021]00644，有效期為2021年3月15日至2024年3月15日。

新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司建立了安全生產(chǎn)責任制，編制了各項安全管理制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，編制了施工組織方案，事故當日施工作業(yè)人員均持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證，施工作業(yè)前李鵬（死者）作為交底人對馬某林、向某兮進(jìn)行了安全交底，該公司未對上述作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，未開(kāi)展隱患排查治理工作，未向員工配備符合規范的勞動(dòng)防護用品。

（二）現場(chǎng)勘驗情況

（一）事故發(fā)生地位于高新區（新市區）河灘北路4625號，烏魯木齊市鑫奧馳汽車(chē)服務(wù)有限公司樓頂通信塔天線(xiàn)的安裝現場(chǎng)。

（二）發(fā)生事故的通信塔為三面結構，中間使用橫桿連接，上部安裝有通信設備。三面爬梯間距為4.1m，塔高約15m、爬梯每跨間距50cm；死者位于通信塔東北側，頭部向西，雙腳伸入東側廣告牌支架內，身下壓有單點(diǎn)式安全帶一條，頭部地面有血跡；通信塔下部有兩臺通信設備、藍色安全帶兩條，工具包一個(gè)，包內裝有扳手、鉗子等工具，塔南側廣告牌支架處放置黃色、紅色安全帽各一頂，塔東北側約4米處有黃色安全帽一頂；鑫奧馳汽車(chē)服務(wù)有限公司樓頂屋面為非上人屋面，女兒墻高約40cm，屋面東側、南側均設置有廣告牌支架。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及應急處置評估

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年6月17日，新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司向某兮通過(guò)微信群聯(lián)系李鵬（死者）、馬某林2人次日進(jìn)行鑫奧馳汽車(chē)服務(wù)有限公司樓頂通信塔天線(xiàn)安裝，2022年6月18日12:30時(shí)左右，向某兮和李鵬、馬某林、陳某（非施工人員）4人到達河灘北路鑫奧馳汽修公司樓頂施工現場(chǎng)，完成準備工作后，馬某林、李鵬負責在塔上施工作業(yè)，向某兮在塔下配合，陳某因送水也上到了樓頂，開(kāi)始作業(yè)后馬某林與李鵬分工各自安裝一個(gè)天線(xiàn)，李鵬在東北側塔面約10米高的位置，馬某林在西南側塔面，13時(shí)30分左右，馬某林聽(tīng)到李鵬的呼喊聲，后轉頭看到李鵬從通信塔上墜落至樓頂屋面。

（二）應急響應情況

李鵬（死者）墜落后，事故現場(chǎng)人員馬某林、陳某一起對李鵬進(jìn)行心肺復蘇和人工呼吸，現場(chǎng)人員向某兮立即撥打120、119，約10分鐘后120到達現場(chǎng)，經(jīng)醫護人員現場(chǎng)檢查李鵬已經(jīng)死亡，最后119消防人員到場(chǎng)將李鵬使用吊籃從屋面放至地面。

事故發(fā)生后，高新區（新市區）應急管理局、公安分局、工信局、正揚路街道辦事處等領(lǐng)導和工作人員到達現場(chǎng)了解事故經(jīng)過(guò)、協(xié)助指導開(kāi)展有關(guān)工作，并按要求向上級部門(mén)匯報了情況。

（三）應急處置評估

事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)人員馬某林、陳某一起對李鵬進(jìn)行心肺復蘇和人工呼吸，及時(shí)撥打120、119，并到路口引導120車(chē)輛，應急處置得當。

政府相關(guān)部門(mén)（應急管理局、公安分局、工信局、正揚路街道辦事處）能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。

四、事故造成的人員傷亡

人員傷亡情況：李鵬，漢族，男，出生日期：1991年10月29日，身份證號：6103221991****5815，住址：陜西省寶雞市鳳翔縣柳林鎮關(guān)村一組033號。李鵬持有高處安裝、維護、拆除特種作業(yè)操作證，在本次事故中死亡。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

李鵬在攀登通信塔作業(yè)時(shí)違章使用不符合規定的安全帶，在移動(dòng)過(guò)程中發(fā)生高處墜落，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，未開(kāi)展隱患排查治理工作，未向員工配備符合規定的勞動(dòng)防護用品，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司主要負責人李金廣未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任單位和人員的處理建議

（一）死者李鵬違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規定，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于李鵬在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十五條的規定，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規定，對新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司進(jìn)行行政處罰。

（三）新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司法定代表人李金廣違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規定，對事故發(fā)生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規定，對新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司法定代表人李金廣進(jìn)行行政處罰。

七、整改措施建議

（一）新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司要以本起事故為教訓，嚴格按照國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規的要求，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，認真開(kāi)展安全隱患治理工作，為員工配備符合規定的勞動(dòng)防護用品；企業(yè)主要負責人應認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止事故發(fā)生。

（二）區工信局應按職責認真履行行業(yè)監管責任，對轄區監管范圍內類(lèi)似作業(yè)項目加大安全檢查力度，協(xié)調、督促施工企業(yè)及時(shí)整改施工過(guò)程中存在的突出問(wèn)題。

（三）正揚路街道辦事處應認真履行屬地安全生產(chǎn)監管責任，對本轄區內工程施工項目開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，發(fā)現隱患及時(shí)督促整改，有效防范和遏制各類(lèi)事故發(fā)生。

                               新疆祥潤良晨信息技術(shù)有限公司

                               “6·18”高處墜落事故調查組

                                                                                  2023年3月2日