新疆蘇中建設工程有限公司“8·26”

亡人事故調查報告

2022年8月26日上午9時(shí)50分左右，高新區（新市區）北京北路3333號恒璟美筑7#樓車(chē)庫頂板處發(fā)生一起亡人事故，事故造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)烏魯木齊高新區（新市區）管委會(huì )、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì )保障局、總工會(huì )、工信局、正揚路街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家共同組成的事故調查組，開(kāi)展調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，現形成報告如下：

一、事故單位及現場(chǎng)勘驗情況

（一）事故單位概況

新疆蘇中建設工程有限公司：成立于2002年4月3日。統一社會(huì )信用代碼：91659030MA****QC8G，注冊類(lèi)型為有限責任公司分公司（自然人投資或控股），營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為新疆烏魯木齊市十二師新市區104團北京北路2888號絲路寰球港二期3#酒店3幢1層商業(yè)102號。法定代表人為康嚴欣。經(jīng)營(yíng)范圍為許可項目：各類(lèi)工程建設活動(dòng)；建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以審批結果為準）。一般項目：園林綠化工程施工；體育場(chǎng)地設施工程施工；土石方工程施工；金屬門(mén)窗工程施工；五金產(chǎn)品零售；建筑材料銷(xiāo)售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），登記機關(guān)為新疆生產(chǎn)建設兵團第十二師市場(chǎng)監督管理局。

連云港遠諾建筑勞務(wù)有限公司烏魯木齊分公司未建立安全生產(chǎn)責任制，未編制各類(lèi)安全生產(chǎn)管理制度和應急預案，操作規程為新疆蘇中建設工程有限公司編制，安全教育培訓、安全技術(shù)交底均由總包單位新疆蘇中建設工程有限公司組織開(kāi)展。

2022年4月1日，連云港遠諾建筑勞務(wù)有限公司烏魯木齊分公司與新疆蘇中建設工程有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，合同乙方責任中約定帶病務(wù)工人員不能在工地上班，發(fā)生意外由乙方自行承擔一切經(jīng)濟、法律責任。

（二）現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生在高新區（新市區）北京北路3333號恒璟美筑7#樓南側車(chē)庫頂板處；7#樓南側內腳手架跨距55cm，立桿間距155cm，外架距墻90cm，外腳手架設置綠色密目網(wǎng)，每層樓內外腳手架間設置安全網(wǎng)；一樓地面放置模板2塊，木條8根及加氣塊等雜物，一樓外側為車(chē)庫頂板，頂板上散落有小塊模板、木條、鋼筋、電纜線(xiàn)、水泥塊等雜物；四樓窗戶(hù)下沿距地面90cm，窗戶(hù)尺寸為180cm*210cm，窗戶(hù)旁放置鋼管一根，窗戶(hù)與腳手架間設置兩根鋼管搭在窗戶(hù)上，四樓至一樓3層水平安全網(wǎng)均有破損。

該起事故發(fā)生時(shí)間處于特殊時(shí)期，事故調查過(guò)程中現場(chǎng)勘驗、資料提取、人員詢(xún)問(wèn)、人員救治及病況分析等環(huán)節均較為困難，故影響了事故調查工作進(jìn)度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及應急處置評估

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年8月26日上午8:20時(shí)左右，連云港遠諾建筑勞務(wù)有限公司烏魯木齊分公司木工劉明遠（死者）、胡某南、曾某輝、張某林四人一起到7#樓的六樓開(kāi)始模板支模加固工作，約9:00時(shí)左右，劉明遠（死者）告知曾某輝，其要前往四樓窗口處拆模板，并拿至6樓相同位置使用，隨后劉明遠（死者）下至四樓窗口處進(jìn)行模板拆除作業(yè)，9:30時(shí)左右，曾某輝見(jiàn)劉明遠（死者）還未上樓，便與工友胡某南一同下樓尋找劉明遠，發(fā)現劉明遠（死者）已從四樓A交21軸至A交24軸窗口防護架處墜落在7#樓南側車(chē)庫頂板上。

（二）應急救援情況

曾某輝、胡某南發(fā)現劉明遠（死者）上前呼叫，劉明遠（死者）無(wú)反應，二人立即向木工班組負責人趙某匯報情況，隨后項目部管理人員到達現場(chǎng)，項目執行經(jīng)理蒲某林聯(lián)系社區開(kāi)具通行證，并安排車(chē)輛將劉明遠（死者）送至烏魯木齊第一人民醫院進(jìn)行搶救，后經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，高新區（新市區）應急管理局、公安分局、建設局、二工鄉政府等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導和工作人員到達現場(chǎng)了解事情經(jīng)過(guò)，并協(xié)助指導開(kāi)展有關(guān)工作，同時(shí)按要求向上級部門(mén)匯報了情況。

（三）應急處置評估

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即向上級匯報并保護事故現場(chǎng)，項目部管理人員在疫情封閉期間能夠及時(shí)與社區溝通協(xié)調，并聯(lián)系車(chē)輛送醫，應急處置得當。

政府相關(guān)部門(mén)（區應急管理局、公安分局、建設局、二工鄉政府）能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現場(chǎng)后有序開(kāi)展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當，未造成不良社會(huì )影響。

三、事故造成的人員傷亡

劉明遠，漢族，男，出生日期：1969年1月13日，身份證號：5111211969****0554，住址：四川省仁壽縣。劉明遠（死者）為連云港遠諾建筑勞務(wù)有限公司烏魯木齊分公司木工，2022年5月30日與該公司簽訂了正式勞動(dòng)合同，在本次事故中死亡。

四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）原因分析

1.根據劉明遠（死者）女兒劉某的情況說(shuō)明，其父親劉明遠曾患有先天性癲癇、高血壓病史，并認為劉明遠的死因是癲癇誘發(fā)所致。

2.項目生產(chǎn)經(jīng)理蒲某林及安全員周某亮在筆錄中描述，接到事故報告后第一時(shí)間到達現場(chǎng)，均發(fā)現劉明遠（死者）已口吐白沫。

3.根據劉明遠（死者）生前病歷顯示，2022年4月30日劉明遠曾在工友的陪同下前往農十二師五一農場(chǎng)醫院門(mén)診就診，當時(shí)主訴為劉明遠全身抽搐15分鐘、口吐白沫、意識欠清晰，診斷結果為癲癇發(fā)作和高血壓3級、高危。

根據以上證據分析，事故原因為劉明遠（死者）癲癇發(fā)作后不慎從四樓窗口防護架處墜落至車(chē)庫頂板死亡。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查后認定該起事故為一起非生產(chǎn)安全事故。

五、整改措施建議

（一）新疆蘇中建設工程有限公司要以本起事故為教訓，監督從業(yè)人員嚴格佩戴勞動(dòng)防護用品，認真開(kāi)展安全隱患治理，完善施工現場(chǎng)安全防護設施，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，同時(shí)要對進(jìn)入施工現場(chǎng)的從業(yè)人員進(jìn)行健康篩查，嚴禁有職業(yè)禁忌的人員進(jìn)入施工現場(chǎng)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）連云港遠諾建筑勞務(wù)有限公司烏魯木齊分公司應建立安全生產(chǎn)責任制，編制本單位各項安全管理制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，及時(shí)與總包單位對接，做好工人入場(chǎng)管理、安全教育培訓和作業(yè)前安全技術(shù)交底工作。

（三）區建設局應加大安全檢查力度，落實(shí)安全監管責任，進(jìn)一步加強對本行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，監督施工企業(yè)做好人員進(jìn)出場(chǎng)和職業(yè)健康管理，督促施工企業(yè)及時(shí)整改施工過(guò)程中存在的突出問(wèn)題，確保及時(shí)消除隱患，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。

（四）二工鄉政府應按職責認真履行屬地安全生產(chǎn)監管責任，加強安全宣傳，嚴格依法規范轄區內建筑施工秩序，對本轄區內工程施工項目開(kāi)展隱患排查治理，發(fā)現隱患及時(shí)督促整改，有效防范和遏制各類(lèi)事故發(fā)生。

新疆蘇中建設工程有限公司

                                                “8·26”亡人事故調查組

                                                                                                                   2023年4月4日